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《黄帝内经》提出 “年长则求之于腑” ，此处 “腑”指肠胃之腑，意思是年高之人治病养生要重 视肠胃。年高之人年老精亏，五脏俱衰，气血亏 虚，阳气虚衰，故养生治疗应从五脏入手，为何此 处提出 “求之于腑”的观点? 对此，历代医家颇 多论述，各有所长，本文采撷众说，略呈管见，并 简要阐述其在论治老年性痴呆中的运用。 1 略论 “年长则求之于腑” 《素问·示从容论》曰 : “夫年长则求之于腑， 年少则求之于经，年壮则求之于脏。 ”张介宾 《类 经·三阴比类之病》曰 : “此总言比异别类之法 也。夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之 于腑以察其过。年少者每忽风寒劳倦，所受在经， 故当求之于经以察其伤。年壮者多纵房欲，五脏所 以藏精，故当求之于脏以察其虚实。 ”概括而言， 即老年人的病多从腑论治，少年多从经论治，中年 多从脏论治。其核心思想是根据不同年龄阶段的生 理、病理特点，在疾病的诊断和治疗上应该各有侧 重，运用比异别类的方法，依据不同年龄人的气血 状态、发病特点，因人制宜进行治疗，从而正确掌 握病情的轻浅与预后。 “年长则求之于腑”中的 “腑”为胃肠之腑。 王冰注曰 : “年之长者甚于味，……恣于求 ( 味) 者则伤于腑，故求之异也” ，也就是说年老之人味 甚易损伤胃肠之腑。黄元御 《素问悬解》曰 : “年 长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，腑病为多，故求 之于腑。 ”又因胃与脾同居中焦，以膜相连，纳运 相得，刚柔相济，升降相依，相互联系，密不可 分，此处之 “腑”可理解为脾胃 ［1 ］ 。老年性痴呆 是老年病中典型的病种，重视脾胃的思想对老年性 痴呆的防治也具有重要的指导意义。 2 老年性痴呆病因病机概述 老年性痴呆即阿尔兹海默病，其主要表现为渐 进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障 碍等神经精神症状。中医学没有老年性痴呆的病 名，但对该病很早就有认识 。《左传》记载本病为 “不慧，盖世谓白痴” ，属于中医学 “呆病” “神 呆 ”“健忘 ”“善忘 ”“郁证 ”“虚劳”等范畴。历 代医家对本病病机的认识多从本虚与标实两方面论 述 ［2 ］ ，本虚主要体现在肾虚髓衰 ［3 ］ ，脾失健运 ［4 ］ ， 气血不足，五脏亏虚; 标实主要体现在虚、瘀、热 生痰，痰热、瘀血、浊毒痹阻脑络 ［5 －6 ］ 等，本虚与 标实相合，最终导致髓海空虚或髓海浑浊，使神机 失用而痴呆。其中以脾失健运、气血不足为核心， 故从脾胃论治老年性痴呆有着举足轻重的作用。 3 从脾胃探讨老年性痴呆病机 3. 1 脾胃虚弱，精血不充 脾藏意 ，《灵枢·本神》曰 : “心之所忆谓之 意 ” ， “意”即大脑的思维活动，说明脾的功能直 接与脑、与人的思维活动相关。清代王清任 《医 林改错·脑髓》有 “灵机记性在脑者，因饮食生 气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上 行入脑名曰髓海”的论述，所以脾所化生气血直 接充养髓海，是思维活动的物质基础，说明脑髓的盛衰与脾密切相关 。 《灵枢·海论》曰 : “脑为髓 之海” ，又曰 : “髓海有余，则轻劲多力，自过其 度” 。髓海充盛则轻劲，若 “髓海不足，则脑转耳 鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧” ，即出现脑 窍不利的情况，说明脑髓的盈亏与人的记忆力、认 知能力等精神活动密切相关，脑髓不充则有可能发 为呆病。 同时肾中精气作为脑功能物质基础来源，化生 脑髓，脑髓充则脑功能强，表现为思维敏捷、反应 迅速、记忆力强等 。 《素问·宣明五气》云 : “肾 藏志 ” ，《灵枢·本神》云 : “意之所存谓之志” ， “志”代表人的记忆力，说明记忆力的强弱有赖于 肾中精气的充盛。肾藏精，精生髓 。 《医碥》曰: “在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。 ”若年老精亏， 五脏虚损，肾精不能充养脑髓则可能发为痴呆。因 此，老年性痴呆的发病与肾之精气的充盈与否有关， 而肾之精的充盛与否又与脾密切相关。 《素问·上古天真论》论述到，男子至 “八 八” ，女子至 “七七” ，皆已 “肾藏衰，天癸竭” 。 年老者本虚已成必然，然而肾精不能独生，必须赖 于脾所化生气血的滋养。肾为先天之本，脾为后天 生化之源，肾得脾胃滋养方能继续维持体内精气的 充盛，才能满足各种生理活动的需要，充养脑髓， 保持大脑功能的正常。李东垣 《脾胃论·脾胃虚 则九窍不通论》曰 : “真气又名元气，乃先身生之 精气也，非胃气不能滋之” ，指出脾胃在对肾精的 充养过程中具有重要作用。张景岳 《类经》云: “然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化 因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门” ， 说明肾之精有赖于后天脾胃之化生。若年老肾虚， 又脾气不充，不能滋养先天之本，则肾之精无以化 生，脑之髓不得充盛，从而导致髓海不充，大脑神 机失用，虚而致呆。 3. 2 脾虚生痰，痰阻脑窍 痰在老年性痴呆发病过程中扮演重要角色。明 代张景岳首先提出了痴呆病名，曰 “痴呆症凡平 素无痰，而或以郁结，或以不遂，…… 渐致痴 呆” ，指出了痰是痴呆发病的重要病理因素; 陈士 铎 《石室秘录》曰 : “痰势最盛，呆气最深” ，更 进一步阐述了呆证发病程度与伏痰多少的关系，痰 涎浊毒越多，痴呆程度越严重。朱丹溪在 《丹溪 心法·健忘》中云 : “健忘者，精神短气者多，亦 有痰也” 。年老者体虚日久，易生痰浊，蒙蔽清 窍，致使神机失用，痰阻而呆，而脾胃枢机不利在 痰浊的产生中起到一定作用。 首先，脾虚水停，日久炼津成痰。脾居于中 焦，是水液代谢和气机升降之枢纽。若脾虚则易水 停、气滞，日久生痰; 水停又反过来壅滞气机，则 痰不化。这样互为因果，最终痰气交阻，上入脑络， 混于髓海，导致髓海浑浊，清阳蒙蔽，发为呆病。 其次，脾虚不能运化水谷精微，致清阳不升， 浊阴不降，水谷精微不能上承，化为痰涎 。 《素 问·玉机真脏论》曰 : “脾为孤脏，中央土以灌四 傍” ，正常情况下，脾气促进饮食物的消化和吸 收，并传输水谷精微。若脾病则分清别浊功能不 利，清阳不升，浊阴不降。清阳不升则上不得滋 养，浊阴不降则停滞于中，成为痰涎，痰涎随气而 行，所到之处，皆为所蒙，若上蒙清窍，则发为呆 病 。《景岳全书》中认为年老脾虚多痰之人 “惟其 不能尽化，而十留一二，则一二为痰; 十留之四， 则之四为痰矣; 甚至十留七八，则但见血气日削， 而痰涎日多矣。此其正气不能运化，愈虚则痰盛 也” 。 再次，久病多痰，挟瘀、挟虚，说明痰与瘀、 虚相合，共同致病。年老者本已五脏虚损，精血不 足，气血不畅，易瘀易虚，痰、瘀、虚相合，痹阻 脑络，发为痴呆 ［7 ］ 。除此之外，脾虚气血不足推动 无力，也能够加重痰涎的生成。同时，老年患者饮 食厚味也成为诱因。老年患者脏器虚损，必求之于 外，故多有饮食厚味，然脾肾本虚，胃气不足，饮 食厚味不能运化，易碍脾塞胃，阻于中焦，更加重 脾肾虚损，气机阻滞，变生痰浊，各种虚实因素相 互交错，终究成呆。总之，脾虚与痰的生成有密切 的关系。 3. 3 气血亏虚，无以化精 气血亏虚，精无所化是老年性痴呆发病的另一 关键病机。血能载气，气能生血 ， 《类经》曰: “精能生气，气能生精 ” ，“精之与气，本自互生” ， 精、气、血三者关系密切，不可分割 。 “血者，神 气也” ，说明血液作为物质基础在神志活动中发挥 重要作用 。《灵枢·邪气脏腑病形》曰 : “十二经 脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍” ， 说明脑对气血的需求。气血的亏虚能导致精的不 足，精亏则不能生髓，从而致虚而呆 。《灵枢·天 年》曰 : “六十岁，心气始衰，……七十岁，脾气 虚，皮肤枯” ，说明气血的亏虚随年龄的增长而逐 渐虚衰，这是老年人的正常生理特点。周学海 《读医随笔》亦云 : “凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞 者” ，阐述了气血不足易致瘀滞，滞而呆。气血的 化生依赖于脾胃的健运 。 《灵枢·平人绝谷》曰: “神者，水谷之精气也。 ”人的精神活动以气血为 物质基础，若脾失健运，则水谷不化，气血不生， 气血不生则不能生精化神，神不化则学习记忆能力 低下，可能发为痴呆。 总之，脾胃的功能失常贯穿于老年性痴呆的整 个过程。从本虚来看，脾肾两虚，髓减脑削，气血 不足是主要病机，而脾胃在这个过程中发挥着枢纽 的作用。脾胃若虚，不能充养肾水，肾精更亏; 脾 虚不能运化水谷，气血不足，则髓海失充。从标实 来看，痰涎、浊毒、血瘀是发病的实邪因素。脾胃 虚弱痰浊易生，且气虚痰不易化，痰蒙清窍，痰蒙 而呆; 脾虚不能运化气血，气血流通不畅，易瘀阻 血脉，瘀虚相合，阻于脑络，瘀阻而呆。同时脾胃 虚弱使治疗药物不易被运化吸收，为治疗造成了新 的难题。 4 从脾胃论治老年性痴呆 在治疗上，采用治病求本、上病下治的原则。 老年性痴呆的病位在脑，然而本却在脾肾。脾、肾 分别为后、先天之本，其中脾又为气血生化之本， 补髓益脑，充养肾精，所以治疗上应从脾胃入手， 补脾益胃，化痰开窍，辅以补肾。本病病位在上， 其实质却在中下焦，治疗上采用上病下治的原则， 调和中焦，滋养下焦，若有实者则泻腑通浊。在治 法上，基于老年性痴呆脾胃虚弱、精血不充，脾虚 生痰、痰阻脑窍，气血亏虚、无以化精的病机理 论，我们从脾胃论治老年性痴呆，宜补脾健胃，以 养精生髓; 化痰开窍，使痰无所聚，神机得用。 4. 1 补脾健胃 脾所化生的水谷精微是髓的根本来源 ［8 ］ ，补 养脑髓是治疗老年性痴呆的重要途径之一。脑髓的 来源一则由水谷精微直接所化，二则源于肾精，由 肾所化，但其根本还是求之于脾 。《灵枢·五癃津 液别》曰 : “五谷之津液，和合而为膏者，内渗入 于骨空，补益脑髓” ; 又 《灵枢·决气》曰 : “谷 入气满，……补益脑髓” ，说明髓的根源在于脾所 化生的水谷精微，治疗上应补脾健胃，使脾胃得纳 运，则水谷化生气血，精得充。 4. 2 化痰开窍 痰浊既是病理产物，又是病理因素，因此化痰 在治疗中尤为重要。陈士铎在 《辨证录》中明确 提出 “治呆无奇法，治痰即治呆”的治疗大法。 健脾醒脾为治湿化痰的重要手段。脾为湿困，则运 化无权，痰湿相合，更碍运化，因此，健脾的方法 可以运化水湿，化湿祛痰，从而祛除病理产物，使 痰无所生; 还能开窍醒神，通畅气机，使神机得 用。同时注意胃的受纳功能。老年患者素食膏粱厚 味，易助湿生痰，因此，加强胃的受纳功能，使六 腑得畅，痰得以化。 药物上选用甘淡平和之品，平补脾肾，又不易 碍脾; 健脾利湿又不助湿生痰。同时选用化痰活血 开窍之品，祛除病理因素与病理产物。我们自拟固 本健脑方，选用湖北恩施道地药材板桥党参补脾益 气，与滋养肝肾之枸杞子共为君药; 茯苓淡渗利 湿，化痰兼以补脾，配以酸枣仁开窍醒神; 山楂运 胃以助运化，同时具有活血化瘀之功。全方针对先 后天之本与痰浊血瘀之标，共奏补脾益肾、开窍健 脑之功。 5 小结 《黄帝内经》为中医学的经典，奠定了中医学 的理论基础，其思想至今仍指导着医疗实践 ，“年 长则求之于腑”就是其中之一。它从理论上为我 们树立了一个原则，运用比异别类之法，将有共性 的事物分门别类，归为一类，求取共性，提出治疗 原则。此处的腑，更多的是强调重视脾胃，要求我 们在治疗年长患者时要有所侧重。这种观点运用到 老年性痴呆的预防治疗中具有十分重要的作用。本 病的病机离不开本虚标实，本虚表现在五脏亏虚， 其中脾胃虚损则气血不生，精无以化，髓海不充， 标实表现在痰涎、瘀血、浊毒的互为因果，脾虚则 生痰，气虚可致瘀，痰、瘀、虚三者相合，随气上 入脑络，使髓海浑浊，神机失用，发为痴呆。在治 疗中重视脾胃，以脾胃为枢纽，健脾运胃，使气血 生化有源，气机升降有序，痰无以生，瘀无所处， 同时辅以益肾开窍，使神机得用，则痴呆不发。因 此 ，《黄帝内经》理论运用到临床对指导实践意义 重大。 参考文献 ［ 1］ 项平 . 略论“年长则求之于府” ［J］ ． 山东中医杂志， 1982( 5) : 267- 269. ［ 2］ 王玉璧， 郭蕾， 窦志芳， 等． 关于老年痴呆病的中医病因 病机探讨［ J］ ． 中华中医药学刊， 2011， 26( 4) :743- 745． ［ 3］ 袁德培， 邱幸凡， 王平， 等． 肾虚髓衰、 脑络痹阻是老年性痴 呆的基本病机［ J］ ． 中华中医药杂志， 2008， 23( 8) : 732- 734． ［ 4］ 赵鑫． 从脾肾亏虚痰浊瘀血论治老年痴呆［J］ ． 陕西中 医， 2013， 34( 8) : 1021- 1022． ［ 5］ 罗小泉， 郭琦丽， 辜尊涛， 等． 中医药对老年性痴呆病的 认识及其防治研究思路探析［ J］ ． 时珍国医国药， 2011， 22( 8) : 1985- 1986． ［ 6］ 胡玉萍， 王平， 孔明望， 等． 从痰热论治老年痴呆［J］ ． 中 医杂志， 2013， 54( 12) : 1071- 1072． ［ 7］ 张玉莲， 张连城， 李强， 等． 660 例老年性痴呆患者中医 证候学研究［ J］ ． 中医杂志， 2015， 56( 3) : 235- 239． ［ 8］ 曾楚华， 陈谦峰， 王平， 等． “固本健脑法” 防治老年性痴呆 理论探源［ J］ ． 中华中医药学刊， 2014， 29( 8) :1808- 1810． 【作者】 李瑞； 胡玉萍； 袁德培； 曾楚华； 王平； |
