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从脏腑经络辨证论治针眼
针眼，又名偷针、土疡、土疳、麦粒肿，病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》，《诸病源候论·目病诸侯》对其症状进行了描述：“人有眼内眦头忽结成皰，三五日间便生浓汁，世呼为偷针”。是指胞睑边缘生疖，形若麦粒，红肿痛痒，容易形成脓疮破溃的眼病[1]。该病相当于西医学的睑腺炎，认为其多为细菌感染所致，睫毛毛囊或附属皮脂腺感染称外睑腺炎；睑板腺感染称内睑腺炎。《审视瑶函·土疳症》载述了其病机：“此症谓胞上生毒也，俗号为偷针。有一目生而传两目者，有止生一目者。有微邪不出脓血而愈者，有犯触辛热燥腻、风沙烟火，为漏、为吊败者，有窍未实，因风乘虚而入，头脑俱肿，目亦赤痛者。所病不一，因其病而治之”。《灵枢·大惑论》记载：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。这两处记载均指出眼与脏腑经络有着密切的关系。笔者科室经长期临床论证，基于“目赖五脏精气所养，热为其发病之因”的理论，从脏腑经络理论进行辨证论治，现将其中医理论基础介绍如下。
肺卫不固，贼邪外袭
《银海精微·五轮八廓总论》云：“肺属金，曰气轮，在眼为白仁”。肺与手阳明大肠经相表里，且手阳明大肠经支脉上行于头面，止于目眶下，《灵枢·决气》云：“气脱者，目不明”，肺主气，肺气宣降，目窍通利，气和目明。由此，从“五轮、经络、脏腑”理论可见肺与目之间存在着密切的关系。
1.风热外袭，内热不盛
肺为华盖，居高位，在五脏六腑之上，能宣发卫气，濡养体表，保护诸脏腑免受外邪侵袭。然而，肺为娇脏，清虚而娇嫩，不耐诸邪之侵，其又居高位，在体合皮，在窍为鼻，外感六淫之邪常从皮毛口鼻而入，必先犯肺。《理虚元鉴》曰：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动则受损”。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。临床常见患者或因起居不慎，饮食不洁，过度劳累等导致肺卫固表疏懈，机体卫外功能减弱，外感风热袭表，起初表现为外感表证，风热侵肺，肺失宣降，致气血津液输布失常，眼睑浮肿，睑结膜充血，肺在眼为白仁，患者出现白睛充血之症，还伴痒之风邪走串之症。此阶段患者苔多薄黄，脉浮数。本科临床常治以祛风清热，消肿散结，采用银翘散加减内服。本方谨遵《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，全方药用辛散，兼以芳香避秽，具有清热解毒之效。现代方剂研究发现[2]致热源对大鼠温度敏感神经元有抑制作用，而银翘散能够解除之。另外，银翘散还对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用[3]。束雅春等[4]发现银翘散中含有对-甲基环已酮等挥发性成分，其具有明显抗炎作用。如若痒甚可加桑叶、菊花以祛风止痒，若肿甚，可加牡丹皮、赤芍以凉血消肿。外可用蒲公英、大青叶、紫花地丁煎汤熏眼以助清热消炎止痛之功。
2.毒热炽盛，肠热腑实
肺与大肠相表里，肺气调和，宣降有序，则大肠传导正常，大便通利，腑气通畅也利于肺气宣降。然肺困于外感风热之邪，肺失清肃，津液不能下达，大肠失润，大便干结难下。肺气不能下降，推动无力，大肠糟粕不能下行，致大便不通，不通则痛；腑气不通而内热壅盛，肺气宣降失常，更进一步地阻碍气血津液输布，不荣则痛；内热携风热淫邪酿毒，毒热上攻，循经向头面熏蒸胞睑，患者眼目暴赤肿痛，扪及硬结较大，白睛血脉纵横，或伴咳喘，或伴口渴，便秘，舌红苔黄，脉数等毒热炽盛，肠热腑实之症。该证应治以清热解毒，通腑泻火，消肿溃坚，采用仙方活命饮合大承气汤加减。仙方活命饮善于治疗由实、由热而致的疮疡肿痛，具有清热解毒、消肿止痛、收敛生肌的作用。方中金银花为君药，其性寒味甘，具有清热作用，其又为“疮家圣药”，现代药理学研究证实[5,6,7]金银花有一定的抗炎作用，可拮抗炎性反应以消肿。臣药天花粉具有清热生津，排脓消肿的作用，且本方中乳香、没药活血化瘀止痛，多可作为治疗外伤消肿生肌的外用药使用，贝母、皂角刺、穿山甲等活血化瘀散结、消肿止痛。大承气汤具有通腑泄热的作用，方中君药大黄，可攻逐积滞，清热凉血；芒硝具有泻下通便、清火消肿之功效；此用大黄、芒硝配伍枳实、厚朴可峻下热结。有研究报道[8]大承气汤不仅可以降低全身炎性反应，还可促进肺部抗炎介质的产生，改善肺通气，即其可改善肺之宣降。两方合用共奏清热解毒、通腑泄热之功，以达消肿溃坚之效。仙方活命饮亦可作为外用药熏蒸肿赤胞睑。
心火亢盛，小肠实热
《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心，诸脉者，皆属于目”。心主血脉，推动血脉循环全身，上注于目，目得血养，方得清明。《灵枢·大惑论》云：“目者，心之使也”。心主神明，目视物受心神支配，为心之外窍，中医望诊，可通过察目而观心神。《银海精微·五轮八廓总论》云：“心属火，曰血轮，在眼为二眦”。且手少阴心经与手太阳小肠经相表里，手太阳小肠经上行目眶下，抵鼻旁，与手少阴心经经别合于目内眦，手太阳小肠之筋联属于目外眦。
心五行属火，为阳脏，或饮食过于辛温，郁而化火，或五志过及而化火，火热之邪循经上延于目，可表现为两眦红赤，胞睑硬结多位于近两眦处。心火亢盛，迫血外溢，偶可见白睛溢血。与心相表里的小肠，主化物，泌别清浊，主尿液生成，心火可循经下移小肠，可见小便赤涩，尿道灼痛等小肠实热症，小肠之热亦可循经上熏，加重心火，火热亢盛可见心烦失眠、舌赤糜烂，舌红，脉数之症。此证可治以清心利水，消肿散结，采用导赤散加减。导赤散方用生地黄、木通、甘草、竹叶，张蕾等[9]通过研究钱乙方证，认为导赤散原书主治“心热”，生地黄滋阴以制心火，木通上清心经之火，下利小肠之热，甘草清热解毒，调和诸药，既防生地黄滋阴太过，又防木通利水太过而继而伤阴、竹叶清心除烦，诸药合用，共奏清心养阴、利尿通淋之效，再加牡丹皮、赤芍、当归以活血凉血，消肿散结。已有研究证实本方中生地黄可明显缩短小鼠断尾出血的时间，具有凉血止血的作用[10]；木通含钾盐，对大、小鼠均有利尿及促进Na+、Cl-排泄的作用，而甘草具有抗利尿作用，与木通相反相成[11]；且甘草与竹叶具有抗菌作用，两药均对金黄色葡萄球菌有抑制作用[12]。如此，则上心火可降，下小肠实热可解，且循经之火可清，眼目两眦肿结可消。
肝胆实火，肝胆湿热
《素问·五脏生成》言：“肝受血而能视”。肝主藏血，具有贮藏血液，调节血量，涵养肝气，濡养筋目的作用。《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。《素问·宣明五气》曰：“五脏化液……肝为泪”。肝主疏泄，气机调畅，则气血津液可有序输注于目，目得所养而能辨色视物。肝主疏泄，调摄泪液，目得泪液润泽方明。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。《诸病源候论·目病诸侯》曰：“目，肝之外候也”。肝开窍于目，肝脏病理改变可累及于目，也可从眼部表现出来。肝足厥阴经连目系，与相表里的足少阳胆经合于目外眦。
1.肝胆实火
肝为刚脏，主升主动，有刚强躁急的特性，或因暴怒急躁伤肝，肝气升发太过，郁而化火，炎于目系，可见胞睑红肿，羞明流泪，硬结疼痛拒按，情绪激动时更甚，肝气亢逆，可循经使两胁灼痛，肝火炎于相表里的胆经，可见头晕，太阳穴跳痛，口苦口干，舌红少津，脉弦数均为肝胆实火之症。此证治以清泻肝胆实火，采用龙胆泻肝汤加减。本方选自《医方集解》，方中龙胆草为君药，《本草正》中称此药为足厥阴、少阳之正药，大能泻火，具有清利肝胆实火的作用；方中黄芩、栀子苦寒泻火为臣药；泽泻、木通、车前子可导热下行；当归、生地黄以制实火伤阴；柴胡引诸药归肝经，甘草调和诸药。有方剂研究发现[13,14]，此方有降低小鼠生化指标（AST、ALT），保护肝脏的作用，且其还具有一定的抗炎作用。
2.肝胆湿热
肝主疏泄，胆为“中精之腑”贮藏胆汁，在肝气的疏泄作用下排泄而注于肠中，以促进饮食水谷的消化和吸收。肝失疏泄，肝气亢逆气郁日久化火，煎熬胆汁，胆汁排泄失畅，旧而淤积，酿化湿热，湿热循经郁结于眼睑外眦部形成肿结，湿热熏身，可见郁郁微烦，湿热熏蒸胆汁外溢，浸渍皮肤，可见肿处微黄，瘙痒疼痛，胆汁无以排泄肠道以助消化，则见大便不解，伴见发热口苦，苔黄腻，脉弦数有力，皆为肝胆湿热之症。此时应治以和解少阳，内泻热结，采用大柴胡汤加减。方中柴胡可解少阳之湿热郁滞，黄芩清解胸腹之热，大黄通理泄热，枳实破结下气，半夏降逆，芍药柔肝缓急止痛，诸药相配，共奏和解、通理、泄热、止痛之效。研究发现此方可解除胆汁淤滞，松弛胆囊括约肌，这和传统中医认为其利胆的作用不谋而合；其次此方还具有防止肝损、降血脂的作用，可通降上逆之肝气，除肝胆之湿热。
胃火炽盛，湿热困脾，脾虚夹实
《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃通利”。胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷。水谷只有经胃的受纳、腐熟，才能游溢出人体所需的精微物质，充养五脏，通利九窍。《素问·痿论》云：“脾主身主肌肉”。《银海精微·五轮八廓总论》云：“脾属土，曰肉轮，在眼为上下胞睑”。脾主运化，可把饮食水谷转化为精微物质，充养肌肉。同样，眼睑肌肉也有赖于脾转化之精气的滋养。《灵枢·经别》云：“足阳明之正……还系目系，合于阳明也。足太阴之正，上至髀，合于阳明”。两经相为表里，足阳明胃经经睛明，后循经承泣、四白、巨髎等眼周穴位下行，并与足太阴脾经的经别在眼周相合。
1.胃火炽盛
胃气下降，传化水谷及糟粕。胃喜润而恶燥，水谷的腐熟有赖胃中津液充足。现今，大多数人口味偏于辛辣，且因工作节奏较快，常在外食用快餐。辛辣之物多为辛散发扬之物，摄入过多过频，常影响胃气下降，煎熬胃中津液，酿而成火。胃火循经上炎眼周，则可见胞睑肿结，红痛拒按，胃火携食气而来，可见眼内分泌物增多，且黏稠。火热熏蒸于胃，胃失和降，可伴见胃脘灼痛，渴喜冷饮，消谷善饥，口臭、牙龈肿痛溃烂，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数等胃火炽盛之症。此证应治以清胃凉血，消肿散结，采用清胃散加减。清胃散出自《兰室秘藏》，主泻胃火，方中黄连苦寒泻火，清胃中积热，生地黄、牡丹皮凉血滋阴清热，当归活血，升麻为阳明经引经药，引诸药上达病所，以治胞睑肿结，散眼目之火毒。实验发现清胃散可改善小鼠胃热模型的血管扩张等症，证实了其清胃热的作用[15]。
2.湿热蕴脾
《景岳全书》说：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”。如若胃之受纳失常，则脾之运化必定不利。脾性喜燥而恶湿，正如《临证指南医案》所述：“太阴湿土，得阳始运”。脾易生湿，得胃阳以制之，然若胃阳受胃火而困，不得下降以制脾阴，则脾运化失常，壅于脾湿，又兼胃中实火循经延及脾经，湿与热合，遂酿湿热困于脾。湿热蕴脾，酿液为痰，具于胞睑，遂成肿结，大而边际弥漫肿甚，按之硬结不甚明确。脾使健运，则腹胀、纳呆，便溏不爽，湿热裹身，则见身重，热而不扬，舌红，苔黄腻，脉濡数皆为湿热蕴脾之症。治以健脾燥湿清热，采用甘露消毒丹加减。此方为清代医家叶天士所创，起初是为治疗湿温时疫，考究其病理机制，湿温常困脾胃而致吐泄，因而，现临床多用于治疗湿热蕴脾之症。方中石菖蒲、白豆蔻、藿香皆具有辛温化湿之效，三药合用，可共清中焦之湿，茵陈、黄芩清热燥湿，飞滑石、木通利水清热，若纳差、便溏不爽者，可加厚朴、苍术、薏苡仁以助健脾燥湿。诸药可共奏清热燥湿，运脾和中之功，则湿热可清，脾得健，胞睑肿结可消。且有药理研究已指出该方有明显的抗炎消肿作用[16]。
3.脾虚夹实
若邪实之胃火、湿热未退，而脾受其壅遏已伤，即可成脾虚夹实之症。针眼反复发作，而胞睑肿不甚，硬结不甚赤痛，全身可见倦怠之状，舌淡，苔薄白脉细数皆为脾虚夹实之症。余邪未清，脾胃尚有伏热，时而因受外界刺激，携热上攻于胞睑发为本病。治以健脾益气，扶正祛邪，以四君子汤加减治之。四君子汤为健脾益气的经典方剂，方中人参为君，健脾养胃，臣以苦温之白术，健脾燥湿，佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药相配，共奏益气健脾之功。现已有研究证实[17,18]其具有调节胃肠激素水平，抗疲劳，助消化的功能。若胞睑硬结小而皮薄将溃者，可加薏苡仁、漏芦以助排脓。
小结
针眼多因实火而发病，实火之源，发自于外或发自于内，或因肺卫不固外感风热而发病，或因饮食、情志不洁而致脏腑功能失调，引动心火、肝火、胃火，扰动与其相表里之经脉，合于其脏腑之生理特性或为实火，或为火中夹湿，其皆可上炎于目，发为本病。治疗针眼笔者科室主张基于“目赖五脏精气所养，热为其发病之因”的理论，治以清热为主，兼以消肿散结，对于反复发作的脾虚夹实之证可扶正以祛邪。
来源：中华中医药杂志 作者：李菲菲 缪晚虹
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