溃疡性结肠炎验案举隅 中医辨治经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-06-05
溃疡性肠炎(简称UC)是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便以及不同程度的全身症状等,为临床常见病、难治病。国医大师李佃贵认为脾胃虚弱为本病发病之本,浊毒内蕴为发病之标,痈疡内生为局部病理变化,治疗上分期、分阶段论治,发作期重在化浊解毒,缓解期重在健脾益肾,以期标本兼顾;强调辨病为先,以明确诊断,与证相合,宏微相参;将中药硬膏、隔物灸等方法用于UC的治疗,内外治法双管齐下,把握UC发病与气候的相关性,从饮食、情志、起居等方面调摄,治养于一体,缩短治疗周期,防止复发。
 
病因病机
 
李佃贵认为本病病位在肠,与肝、脾、肾密切相关,尤以脾胃为甚,饮食不节(洁)、情志不调、劳倦内伤、起居失常乃其诱发因素,浊毒内蕴是致病关键,脾胃虚弱乃发病之本。二者在病程中互依共存,在疾病发作期和缓解期又各有侧重。发作期以浊毒内盛为主,饮食、情志、外邪等诱因致伤及脾胃,运化失权,水湿泛滥,湿停久则浊聚,湿郁结而热化,热极盛则成毒,浊毒相互胶结,如膏如脂,下结于肠腑,阻碍气血运行,气机失畅,血运停滞,脂络失运失养,血肉腐败,酿化为脓,而发本病。缓解期浊毒势减,留伏体内,病情暂时缓解,而正气已虚。若逢饮食、劳倦、情志、外感等诱因引发浊毒内邪浮动,肠络受浊毒侵犯,痈疡既成,脓血外溢,故本病时发时止。而浊毒之邪既是致病因素,同时也是病理产物,浊毒一旦形成,胶结于肠腑,经络运行不畅,阳气难以通达,久则伤津耗液,浩劫正气,气血不和,累及多脏,故病程迁延,反复难愈。其病机演变及局部病理变化与内痈大有相似之笔,恰如张锡纯所言:“热毒侵入肠中肌肤,久至溃烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂,是以纯下血水杂以脂膜,即所谓肠溃疡也。”再者结合临床表现与肠镜下可见病变处充血、糜烂、溃疡征象,故李佃贵指出脾胃虚弱为发病之本,浊毒内蕴为发病之标,痈疡内生为局部病理变化。
 
辨治经验
 
分期论治,标本兼顾。中医外科学治疗痈疡分阶段而治,立出“消、托、补”3个治疗原则,李佃贵认为该病从临床表现、局部病理变化及致病机理等方面,都与内痈有异曲同工之处,并结合溃疡性肠炎发作期与缓解期相交而作的特点,临床上常分阶段用药,有所侧重以期标本同治,常有显效。
 
发作期:化浊解毒,消托并行,祛邪为宜 李佃贵认为浊毒内蕴是本病的致病关键,发作期多以实证、浊毒证为主,表现为腹痛、腹泻、便黏液脓血、里急后重、口干口苦、舌红或暗红、苔黄腻、脉弦滑数等。故将化浊解毒立为大法,贯穿治疗始终,使浊化毒解,痈疡消于内而托于外,正气得复,肠腑转安。常用药物有白头翁、茵陈、黄连、败酱草、地锦草,以清热化浊解毒;《本草汇言》言:“地锦,凉血散血,解毒止痢之药也。善通流血脉,专消解毒疮。”现代药理研究表明地锦草有抗炎、抗菌、止血、止泻等作用。藿香佩兰豆蔻芳香辟浊解毒,浊化气机得畅,毒邪易解;李佃贵强调临证时当详辨浊与毒,孰轻孰重,以资为化浊类与解毒类中药用量佐以参考。若黏液多、里急后重者,加佛手陈皮当归白芍行气和血,调气为主以除后重;或加用桔梗白芷调肺气以助大肠传导;对于见脓血便多,李佃贵认为此乃浊毒入血入络,肠络脂膜受损,和血同时不忘化瘀通络,临证选用地榆、丹皮、墨旱莲凉血止血敛疮;三七粉、蒲黄、五灵脂活血化瘀止血;全蝎蜈蚣以毒攻毒,活血通络。该期虽以浊毒内蕴为主征,亦当佐以健脾、宣肺、调肝之品,以求正气顾护、脏腑和合、邪不可干之意。薏苡仁茯苓白术健脾之类,一可化湿浊之邪,二能健脾扶正以托邪外出,痛泻要方具有调肝运脾之效,乃常选方药;桔梗陈皮防风之属宣肺通调水道,使浊无所藏,浊化则毒无所倚。其中防风一药,李佃贵临证运用颇有心得,一者能抵外来诸风,祛邪以止泻;二者风能胜湿,风药具有祛湿固泻的作用;三者能振奋脾阳,使脾复运而升清;四者防风辛可散肝,轻可开闭,理脾助运而止泻。该期重在化浊解毒,消托并行,以补为佐,升降脾胃以顺特性。
 
缓解期:健脾益肾,佐清余邪,以补为重。李佃贵认为溃疡性肠炎缓解期乃浊毒与正气相持阶段,此期浊毒留恋不去,虚实夹杂,以正虚为主,表现为腹痛绵绵、久泻不愈、黏液便与脓血便夹杂、小腹坠胀、面色少华、纳谷不馨、舌淡苔白、脉细弱等。治当健脾固肾,兼以荡涤余邪。常用药物有太子参茯苓白术、山药、黄芪健脾益气血之源,其中黄芪一物,常生品、炙品共用,既能益气健脾,又有敛疮生肌之效,现代研究显示黄芪中含有的黄芪多糖可降低肠道炎症反应,促进黏膜修复,改善肠道黏膜功能;若肾元不固,久泻滑脱者加补骨脂、肉豆蔻,温肾培元以固先天之本;或适时适量运用金樱子、五倍子敛涩之品,五倍子味酸涩,入肺、大肠、肾经,药性收敛,涩肠止泻益彰,现代药理研究显示:五倍子具有抗菌、抗炎的作用,其所含成分鞣酸可作用于肠黏膜,促进溃疡面愈合;金樱子药食同用,味酸涩,性平,入肾、膀胱、大肠经,《本草正》言其:“补五藏,养血气……止脾泻血痢及小水不禁。”攻专涩肠止泻兼有固肾秘气之力;葛根、升麻辛散透邪,胜湿止泻,对于肛门下坠者尤为适宜;佐以黄连、败酱草、半枝莲化浊解毒,苦寒降泻,通因通用,以清余邪;若浊毒久蕴,伤及肾阴肾阳者,常佐以乌梅、山萸肉、女贞子、墨旱莲滋养肾阴;补骨脂、吴茱萸、炮姜温补肾阳。该期重在健脾益肾,以补为要,佐清余邪,培补脾肾以固本源。
 
病症相合,宏微相参。李佃贵治疗溃疡性肠炎衷中参西,首先强调辨病,明确诊断,防止漏诊误诊;其次在宏观辨证的基础上,也注重和局部微观辨证相结合,根据肠镜像及病理的相关表现,病症结合,精准辨证。若镜下黏膜水肿、糜烂、溃疡,其上覆苔黄色者,乃浊毒久稽不散,酿脓化疡,常重用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等,清热化浊解毒之品;若出血点多,疮面较大者,常用白及、血余炭收涩敛疮,促进局部疮疡愈合,现代研究表明白及多糖具有促进UC肠黏膜修复、抑制机体炎症反应和恢复免疫平衡的作用,与柳胺嘧啶作用相似;若黏膜水肿明显,结肠囊袋变浅变钝,或有假性息肉形成,此多为脾虚所致,常选用茯苓白术、砂仁、芡实等轻灵平淡之属;芡实味甘涩,性平,乃脾肾之药,而其味甘补脾,亦能利湿固泻;若黏膜紫暗,有颗粒状增生,肠腔狭窄或纤维化,乃浊毒蕴结肠腑,阻滞气血运行,气滞血瘀所致,多选用红花赤芍三七粉、仙鹤草等理气血、和血络之品,其中仙鹤草一味,既能活血止血,又能收涩止痢,补虚健脾,对于患痢日久者,李佃贵常用量增至30g,以增强健脾固泄之功;若黏膜质脆,触之易出血,多为浊毒之邪耗损阴液所致,常选用乌梅、石斛、女贞子、墨旱莲等养阴护膜之类。诸药共伍,病下辨证,宏微相参,药有所专,故能事半功倍。
 
多措并施,内外共举。《理瀹骈文》中指出:“外治之理即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法。”外治法是治疗溃疡性肠炎不可或缺的方法,与内治共施,可获备效。临床上李佃贵将中药硬膏、隔物灸等方法用于UC的治疗,常有满意的疗效。中药硬膏贴敷具有针灸穴位作用的某些特点,闭塞其气,能使药力透入皮肤以达到温经养血、通脉贯络的作用。临床上常辨证用药,发作期以化浊解毒,和胃通络为主方,常用组方为苦参、茵陈、地锦草、儿茶、当归丹参香附藿香陈皮豆蔻、元胡、白芍;缓解期以温中健脾,化湿止泻为主方,常用组方为茯苓白术薏苡仁、山药、陈皮葛根、小茴香、肉豆蔻、肉桂、红景天、当归白芍丹参防风等;将上药味共研粗末,陈醋及姜汁调膏,贴敷于腹部,并采用红外线微波照射,促进皮肤对药物的吸收。艾灸选穴主要有天枢、气海、神阙、关元、中下脘等腹部穴位,艾条中主要成分是艾叶,《本草从新》中指出:“艾叶苦辛,生温熟热,纯阳之性,能回垂绝之亡阳,通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿,暖子宫,止诸血,温中开郁……”艾火的温热刺激能直达机体内部,从而加强艾灸温煦散寒、宣通气血、疏和经络的功效,隔姜灸在此功效基础上增加了生姜温寒散邪、益阳补虚的功效,尤其适用于溃疡性肠炎缓解期,温补阳气,扶正祛邪。
 
治调相合,愈后防复。《医旨绪余》言:“痢者,利也,通利之义,乃时证也。”李佃贵在多年临床中发现,溃疡性肠炎发病与季节变化呈正相关,尤其是在春之惊蛰,夏之大暑,秋之寒露高发或加重。因此将气候与医学结合起来,掌握疾病的发展规律,提前干预治疗,除药物治疗外,饮食有节,以易消化、低脂肪、高热量、优质蛋白为主,禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物。情志有和,调护患者心理。起居规律,劳逸有序,避免熬夜、受凉、劳累等,将治养寓于一体,双管齐下,防患于未然,降低溃疡性肠炎的发病率,缩短疗程,防止复发。
 
验案举隅
 
张某,女,39岁。主因断腹痛、腹泻夹黏液脓血便3年来就诊。患者缘于3年前因精神抑郁而致腹痛、腹泻,便中夹黏液、脓血,于当地医院查电子结肠镜示:溃疡性肠炎。经口服美沙拉嗪药物(具体用量不详),便中未见脓血,仍有腹泻、腹部隐痛。后就诊于我院门诊,现主症:腹痛(隐痛)腹泻,6~7次/日,便质呈糊状,色黄褐夹有少量黏液脓血,里急后重、口干、心烦、乏力、面色苍白、纳呆、寐可、小便可、舌暗红苔黄腻、脉弦数等。查体:贫血貌,睑结膜苍白,脐周轻压痛,余未见异常。
 
诊断:泄泻(脾胃虚弱,浊毒内蕴)。
 
治法:健脾益气,化浊解毒,敛疡消疮。
 
处方:黄连12g,白头翁15g,败酱草15g,地锦草12g,藿香12g,佩兰12g,当归12g,茯苓12g,白术9g,仙鹤草15g,白芍15g,木香12g,地榆15g,三七粉2g,五倍子12g,防风9g,陈皮9g。14服,每日1剂,水煎服。配合中药硬膏穴位贴敷。
 
二诊:腹痛明显缓解,便中未见脓血,仍有黏液,3~4次/日,乏力,余症均减轻,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦数。上方去败酱草,藿香佩兰减至9g,加黄芪15g,太子参12g,芡实12g,增强健脾气生气血之力。14剂,每日1剂,水煎服,同时配合中药硬膏穴位贴敷。
 
三诊:腹痛基本消失,大便1~2次/日,偶有黏液,时有心烦,夜间口干明显,舌暗红,苔薄黄微腻,脉弦细数。上方去防风,加山萸肉12g,女贞子20g,墨旱莲20g,以滋肾养阴。14剂,每日1剂,水煎服。
 
四诊:大便1~2次/日,不成形,无黏液脓血,口干烦渴减轻,舌红,苔薄黄,脉弦细。为巩固疗效,防止复发,守方治疗2个月,并嘱患者调畅情绪,食饮有节。后复查电子肠镜示:乙状结肠黏膜充血。
 
按:患者中年女性,由于长期情志不畅,肝气郁结,横逆犯胃,致使脾胃虚弱,运化无力,水湿泛滥,湿浊内阻,久而化生浊毒。浊毒内蕴,阻碍气机,水谷不化,清浊不分,故大便溏泄;阻碍血脉,不通则痛,故腹痛,而肠道内呈溃结改变;浊毒下注,故肛门灼热,粪便色黄褐夹带有黏液、脓血;浊毒循道上蒸,故心烦、口干,舌苔黄腻;而脾胃虚弱为发病之根本,故见面色苍白、乏力症状。方中藿香芳香而不猛烈,温煦而不燥热,《本草正义》谓其“清芳微温,善理中州湿浊痰涎,为醒脾快胃、振动清阳之妙品”,佩兰宣化湿浊而能定痛,二药相须伍用芳香化浊,醒脾增食之效佳。黄连、白头翁、败酱草、地锦草长于荡涤胃肠湿热,调胃厚肠,兼有凉血止痢之功,四味配伍,协同为用,使浊毒之邪速去,胃肠复安;当归白芍川芎、地榆、三七粉共奏活血养血、敛疮护膜之效;木香陈皮善走气分,调气则后重自除;仙鹤草五倍子二者皆具收涩之性,安肠络而止泻痢;防风辛温升散,升清止泻为要;诸药合用,共奏化浊解毒和胃安肠之功。二诊时患者诸症减轻,舌苔转为薄腻,此乃浊毒稍解,脾虚愈显,加黄芪太子参、芡实,补虚而不助燥之品,而芡实亦有固摄止泻之力。三诊时诸症均解,然患者病程久延,阴不敛阳,方中加山萸肉、女贞子、墨旱莲,均入肝肾经,养阴生津,有调和阴阳之妙。四诊时效不更方,以巩固疗效,防止复发。(张纨 孙润雪 娄莹莹 孙建慧 李娅 王彩云 陈天鸽)

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