刘华宝治疗肝硬化经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-08-04
全国名中医刘华宝是重庆市中医院主任医师,主要从事中医内科临床工作,进行了“肝为气之治(制)”“肝脾两脏一体,门静脉系肝属中医之脾”“慢性肝病气分治脾,血分治肝”“补肝气关键在于调气机”“补肝气以化肝积,积重聚轻量各异”“肝黄脾黄定轻重”理论创新。他强调中医治病的精髓是“整体观”,治疗思路的核心是“恢复机体五脏六腑各有的生理特性及功能”,在行医中尤其强调根据病证的属性来调节机体的“偏胜偏衰”,使机体恢复其正常的生理平衡状态,以下是他提出的关于治疗肝硬化代偿期的论述。
 
临证经验
 
善治末病防治达变《灵枢·病传》曰“病先发于肝,三日而之脾,五日而之肾”。《脉经·卷六》“肝病传脾,脾当传肾”。所谓首治邪已侵之所,先安未受邪之地,于肝脾而言,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝脾关系的实质:肝脾两脏一体。体现在肝之疏泄和脾之运化功能之间的相互影响,以及肝气的生发与脾主升清的相关性。同时,肝得脾所输布的精微,濡养其疏泄功能,才得以正常发挥,而脾运健旺,生血有源,肝藏血之防止血瘀、调节血量的功能才得运行。基于以上认识,健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源,肝升则脾得助而健;脾健则肝血肝阴有源,肝络肝叶得养得润而茂。肝硬化肝之病理,主要是肝阳、肝气渐微及肝阴、肝血渐枯;于肝肾而言,当知脾传肾,宜先固肾,《景岳全书》:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。”据此可知,肾脏在五脏中的重要地位,肝肾同源的意义有三:其一,指肝藏血,肾藏精,精血同生,故肝阴和肾阴相互滋养,肝肾相生。肝主藏血与肾主藏精的关系,实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关,肝之阳气升发与肾精密切相关。肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在精微物质的阳施阴布方面。其二,指肝和肾均内藏相火,相火源于命门。其三,肝和肾虚实密切相关,相互制约,治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以邪肾。”
 
燮理气机调整阴阳燮理气机,主要针对肝气功能而言,在肝脏主要指肝气具有疏通、畅达全身气机的作用。其意有四:其一,促进血液与津液的运行输布,使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。其二,促进脾胃运化与胆汁的分泌排泄,肝气疏泄有常,则脾胃气机调和,脾升胃降,运化有常。胆汁乃肝之余气所化,肝之气机调畅,胆汁才能够正常地分泌与排泄;在病理上表现为肝病及胆,胆病未必及肝。肝能顺其性而为之,则胆之性也可复常。故治肝一般情况下,不必治胆,治胆疾一定要治肝。其三,调畅情志,情志活动分属五脏,依赖于肝之气机的调畅,气机调畅则情志顺,即无抑郁亦非亢奋。其四,促进男子排精女子排卵。此为肝肾二脏之气的闭藏与疏泄相互作用的结果。
 
在肝硬化病程中,常表现为肝气机之疏泄失常,如疏泄太过或不及,或不循常道等,当予理肝,或谓疏肝解郁,或谓疏肝理气。对于肝气,视其虚实,当升中有降,降中有升,升降有序。升肝之药,黄芪当为首选,其次有升麻、柴胡、防风、蝉衣、僵蚕,降肝之味有黄芩、大黄、姜黄、白蒺藜、猪苓和泽泻之属。方剂中如升降散《伤寒瘟疫条辨》:是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法具备,而方乃成。僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,轻浮而升阳中之阳,蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,姜黄气味辛苦,大寒无毒,祛邪伐恶,行气散郁,大黄味苦,大寒无毒,上下通行,亢盛之阳,非此莫抑;盖取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。
 
典型医案
 
患者王某,男性,50岁,因腹胀、双下肢水肿反复发作1年余而多次就诊于多家医院,确诊为乙肝肝硬化(失代偿期),肾病综合征。住院期间,予中西对症支持治疗后,因经济问题,自动出院。其后间断在科室门诊治疗。现神清,精神差,腹胀,双下肢及腰骶部重度水肿,阴囊水肿,活动后觉气促、疲倦乏力,口干口苦,小便量少,约880mL/天,舌红苔白腻,脉弦,舌下络脉青紫。
 
诊断:①(肝肾气虚,瘀血阻络,水湿内停型)鼓胀。②(肾气亏损,三焦壅塞,精微失约型)水肿。
 
治则:①鼓胀:燮理体用,燮理气机,和络逐瘀,升厥阴之阳,起陷水浊之脾阳;助发肾阳之困,降太阴之阴,使水浊之邪化而有利。②水肿:温阳化气而固摄精微,行水化浊而剔除阴毒。
 
治疗:首诊以清热利湿、活血化瘀、滋肾阴为治法,先服用甘露消毒丹方加减3服。
 
3天后二诊:患者腹胀,水肿消退不明显,胃纳可,夜寐可,尿量约1400mL/天。舌质淡苔薄白,脉涩。中医调整以温肾行水,活血化瘀为主,方以金匮肾气丸化裁。
 
三诊用肝硬化Ⅰ号方加减:黄芪10g,当归10g,丹参15g,鸡内金20g,郁金20g,白芍15g,西洋参10g,茯苓20g,白术20g,柴胡10g,黄芩15g,防风10g,蒺藜15g,鳖甲30g,浙贝30g,土鳖12g,甲珠12g,三棱6g,莪术10g,桃仁15g,泽兰15g,茜草20g,佛手15g,仙灵脾15g,知母15g,猪苓60g,泽泻30g。患者共服用肝硬化1号方15剂后,症见无腹胀、乏力,尿量约2500mL/天。查体双下肢无水肿。舌淡红苔薄白,脉弦。
 
按该病辨证思路为肝气虚而及阳,在气机调畅方面,肝为气之治,肝气虚衰,疏泄不及,多见升而不达,出难泌摄,故阴精难以输布,清浊混杂,衍生多端。在精微生成方面,肝脾两脏一体,脾为门静脉系肝脏,肝脾二气共同完成精微物质的化身,舒布,排泄等。现肝气虚衰,精微生成不足,故可见诸端变证。肝脾一体,与元气和水液通路三焦,和水液代谢的关系密不可分。肝主疏泄与肾主封藏:肾主封藏主入多静,肝主疏泄主出多动,二者对立统一、相反相成。精宜藏而不宜泄,命门火宜潜而不宜露。现肾精泄而不藏,命门火衰,气化难能,清浊不分,终致变症丛生。方中黄芪、西洋参补肝助肝,燮理体用。西洋参为阴阳之药,主一身之气阴,取体用同调之意;黄芪补肝气,助肝升,两药合用,共为君药。以量小清轻合肝之常性,有和肝之求。柴胡、黄芩,防风、白蒺藜既助肝之升,又有监肝升太过,有升已而降之意,且柴芩相伍,升清阳,降浊阴,调转厥阴少阳、燮理阴阳升降之枢机。防风、白蒺藜一升一降,燮理气机,共为臣药。甲珠、土鳖虫、三棱、莪术为化瘀重剂,取其量轻和络逐瘀,也为臣药。更兼丹参、郁金、桃仁等化瘀轻剂,强化和络逐瘀之效,为佐药。仙灵脾温肝助肝;浙贝母,鳖甲软坚散结;茯苓,白术健脾和胃;当归,白芍补肝养肝;佛手疏肝理气;知母苦寒,归肺、胃、肾经,其意有:①监制黄芪之温;②有制其所不胜而畅其性之意;③取其润,合西洋参、当归、白芍为肝升之用。猪苓、泽泻利尿消肿而兼以护阴。以上诸药共为佐使之用。此医案立“燮理体用,燮理气机,和络逐瘀,升厥阴之阳,起陷水浊之脾阳;助发肾阳之困。降太阴之阴,使水浊之邪化而有利”之治,终有所获。(何艳莎 贵阳中医学院)
Tag标签: 肝硬化(44)

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