强直性脊柱炎属中医学“痹病”临证心法

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2016-11-29
路志正( 1921—) ,国医大师,中国中医科学院资深研究员,博士后导师。从事中医临床、科研、教学工作70 余载。幼承家学,渊源深厚,精通中医经典,崇尚脾胃学说和温病学说,形成了“持中央,运四旁,怡情致, 调升降,顾润燥,纳化常”的调理脾胃学术思想。是中医风湿病学科创始人之一,在风湿病方面造诣颇深。
 
强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节,以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病,在我国患病率约为0. 35%。本病多发于中青年男性,起病隐匿,病程长,缠绵难愈,误诊率及致残率高,患者可因疼痛、活动受限和逐渐发展的脊柱畸形而影响生活质量,也被称为“不死的癌症”。
 
强直性脊柱炎属中医学“痹病”范畴,与古代文献所记载的“大偻”“骨痹”“肾痹”“督脉病”等相似。现将国医大师路志正治疗本病的经验介绍给大家。
 
病因病机
本病多由禀赋不足, 或由调摄不慎、房事不节、嗜欲无度以及惊恐、郁怒、病后失调等因素导致营卫气血虚弱、肝肾亏损,筋骨无以充养,风寒湿邪乘虚而入,壅塞经络,久而为痹。痹痛为标,而肾虚乃痹病之本,“督脉贯脊属肾”,肾虚督亏,腰脊失养,复加外邪留滞,气血凝涩,督脉经气瘀滞,不荣不通,故表现为腰背疼痛、僵硬; 病程渐进,寒湿、痰浊、瘀血胶结难解,凝聚不散,甚则形成“尻以代踵,脊以代头”的疾患。总而论之,本病多以素体气血亏虚、肝肾不足为内因,风寒湿热之邪为外因,治疗上补肾强脊治病之本,配合祛风、散寒、除湿、清热、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通络治病之标。
 
临证心法
温肾强脊、活血通络法
以此法论治肾虚督寒、经脉瘀滞证,选用阳和汤、右归丸、龟鹿二仙胶等。此证患者常先天肾气亏虚,督脉受累,经气不充,风寒湿邪乘虚而入,气血瘀滞,经脉痹阻。故见腰骶、脊背疼痛,背冷恶寒,晨起项背僵痛、活动不利,得温痛减,舌淡苔白,脉象沉弦或细迟。路老师喜用鹿角镑、炙龟甲等血肉有情之品填精生髓,以固先天之本,辅以仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等温肾壮阳药物以驱散督寒,再以桃仁、红花、四物汤、鸡血藤等养血活血通络之品,少佐一二引经药以领诸药直达病所,如羌活、狗脊、川牛膝之属。温补之品味厚、腻滞,易伤脾胃,故常佐砂仁、橘皮、焦三仙等以顾护脾胃。
 
养肝益肾、柔筋壮骨法
以此法论治肝肾亏虚或肝脉郁滞、筋骨失养证,常选用独活寄生汤、柴胡疏肝散。肝肾同源,肝藏血,肾藏精,互滋互化; 肝主筋,肾主骨,肝肾充盛,筋骨荣利; 肝肾亏虚,筋脉不荣,骨髓不充,外邪侵犯, 筋骨受累,则发为关节肿胀、疼痛。路老师指出,因肝肾相关,临床常用熟地黄、山萸肉、枸杞等肝肾同补; 筋骨为病, 重用桑寄生、杜仲、续断等滋补肝肾、强健筋骨; 伸筋草、忍冬藤、络石藤等舒筋活络。另外,现代人工作压力大,常情志不遂, 肝气郁滞, 切忌只顾一味补益,尚需辅以疏肝、柔肝理气之品,酌加柴胡、白芍、橘叶、佛手花、代代花、玫瑰花等以助肝用,此所谓“以疏为补”。
 
祛风除湿、疏经活络
以此法论治太阳经气不利、风湿痹阻证,代表方如羌活胜湿汤、李东垣通气防风汤。足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”,太阳主一身之表,乃卫外之藩篱,风寒湿邪侵袭,脊背受邪,太阳膀胱经脉首当其冲。风寒湿杂至, 客于肌表, 阻滞太阳经气运行,可见脊背酸痛不适,走窜疼痛,上至头颈,下至腰尻。此时治疗当以祛除外邪为首要,以羌活、独活、蔓荆子、防风之属祛风胜湿、表散寒邪。羌活入足太阳经,激发太阳经气,除头痛、项强及一身之痛,痛甚无汗者倍之。此法适于疾病初期,以表散外邪为主,因风药剽悍,须配合当归、川芎、芍药等养血润燥之剂,俾邪外出,中病即止。
 
温阳益气、养血宣痹
以此法论治阳气不固、气血不足证,代表方如防己黄芪汤、玉屏风散、桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤。督脉循身之背, 总督诸阳, 为“阳脉之海”。督之阳气不足,卫外不固,风湿客至,督脉经络之气受阻,气血痹阻不通, 则出现“脊强而厥”的病证,此时当以温阳益气为先, 所谓“离照当空,则阴霾自消矣”。治疗上温阳益气为法,佐以养血宣痹。用药以黄芪益气固表,以桂枝温经通络,甚以附子补火助阳,三味均可温阳益气,但程度有异,所谓阳虚为气虚之渐,临证当揆度病情之浅深,择情选用。气为血帅,气行则血行,阳气盛则血运畅达,痹痛可通。
 
健脾和胃、调和营卫
以此法论治脾胃虚弱、气血不足、营卫不和证,代表方如六君子汤、小建中汤、桂枝汤。脾为后天之本,气血生化之源,强直性脊柱炎患者本已为虚馁之体,不胜风冷,更易兼夹外感,而致营卫不和者多见,故常合用桂枝汤以调和营卫。再者,强直性脊柱炎病程冗长,需长期服药调治,脾主运化,胃主受纳,长期受药,易致脾胃呆滞,表现以头晕乏力、食少神疲、脘腹胀满、大便溏稀等中焦虚损之症为主时,路老师多从脾胃论治,以建立中焦为法,扶正以驱邪,安内以攘外。故路老师常以健脾和胃、调和营卫二法并用,以达到脾胃健、气血充、营卫和,则痹病以除之目的。
 
典型病例
患者,男,28 岁,2010 年5 月27 日初诊。主诉: 腰背部疼痛、腿痛反复发作6 年,加重1 年。现病史: 6 年来患者腰疼僵硬伴后背疼痛、腿痛反复发作,4 年前患者因腰骶部疼痛加重,查HLA -B27 阳性,骨盆正位片及骶髂CT 提示为强直性脊柱炎。曾在外院服用中药3 年,腰腿及后背疼痛明显减轻,无晨僵。2006 年底开始使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗,近1年来因劳累过度出现腰痛加重。刻诊: 腰骶部疼痛,夜间尤甚,翻身困难,时可痛醒,脊背僵硬,时有右髋部及腹股沟处不适,偶有右膝关节疼痛,活动后汗出较多, 畏寒喜暖, 反酸烧心, 纳食一般,夜寐尚安,二便调。查体: 驼背,脊柱前屈活动不受限,背伸活动受限。舌体胖大、舌淡略暗、苔白稍厚,脉细弦。治则: 通脊益肾,疏筋活血。处方: 羌活10g,葛根15g,蔓荆子10g,炒苍耳子8g,桑寄生15g,狗脊12g,补骨脂12g,菟丝子15g,鹿角( 先煎) 12g,醋龟甲15g,熟地黄15g,淫羊藿15g, 砂仁( 后下) 10g, 炒白芥子12g,炮附片( 先煎) 6g, 川牛膝15g, 怀牛膝15g。水煎服,每日1 剂。
 
2010 年9 月30 日二诊: 上药连续服用3 个月后腰痛症状明显缓解,仍感脊背隐隐作痛,与气候及情绪变化相关。胃脘灼热,易疲劳,脊柱活动轻度受限,眠可,易出凉汗,二便调。舌暗红、稍胖大、苔薄白,脉细滑。治则: 通督益肾,清湿热。处方: 羌活10g, 独活10g, 葛根20g, 蔓荆子10g,僵蚕12g,炒蒺藜12g,炒苍术15g,桑寄生15g,狗脊12g, 桂枝10g, 炒白芍20g, 鹿含草15g,煅瓦楞子20g,石见穿15g,娑罗子10g,补骨脂10g, 盐知母8g, 盐黄柏8g。14 剂, 水煎服,每日1 剂。
 
2010 年10 月15 日三诊: 腰痛症状基本缓解,胃脘灼热消失,体力渐增,既见效机,遂予前方去煅瓦楞、娑罗子, 加佛手10g,30 剂, 配为颗粒剂,每次6g,每日2 次,以资巩固。嘱患者注意适度功能锻炼。随访两年,患者病情平稳,腰痛症状已不明显。
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