强直性脊柱炎肾损害 祛风湿活血处方

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-10-18
病人姓名 刘某某      病人性别 男  病人年龄     38岁
 
主诉:反复全身骨痛1年余,尿检异常6月。
 
现病史:患者2012年2月1日无明显诱因出现右侧足根部疼痛,以夜间、晨起明显,随后逐渐出现腰骶部疼痛,以夜间明显,活动后减轻,伴有左侧胸胁部触电样疼痛,以改变体位时明显,予2012年7月10日入住东莞市人民医院,查双侧骶髂关节MRI:双侧骶髂关节炎:强直性脊柱炎?诊断为强直性脊柱炎,给予抑制免疫、消炎止痛、护胃等治疗,患者右足跟、腰骶部疼痛可缓解,但出现胸肋部疼痛,2012年8月20日入住中山大学第三附属医院,放射科会诊外院关节CT+MRI,结果均支持脊柱关节炎,予NSAID治疗,全身骨扫描提示不排除多发性骨髓瘤,予骨髓穿刺,结果大致正常,骨髓病理诊断:考虑浆细胞瘤可能性大,结合血清蛋白固定电泳结果暂不考虑骨髓瘤,胸部CT提示肺部浸润性肺TP,经胸科医院会诊,给予抗痨治疗,出院后胸肋部疼痛症状反复,2012年10月12日入住广州市第一人民医院,查体液免疫功能、自身抗体、血清蛋白电泳均正常,自身抗体抗ssA抗体阳性,体液免疫指标免疫球蛋白A4.29g/l稍高出正常值,HBV-DNA未见异常,予抗病毒、护肝、止痛、抗焦虑等治疗,患者胸肋部疼痛稍缓解,但仍反复,2013年1月体检发现尿蛋白0.1g/l,未见潜血,后尿蛋白波动并逐渐升高,胸肋部疼痛逐渐加重,2013年6月2日入住东莞市人民医院,再次骨穿、活检未见明显异常,24h尿蛋白定量:1512.8mg/24h,诊断为间质性肾炎、强制性脊柱炎、乙肝病毒携带者、陈旧性肺结核,予止痛、激素冲击、免疫抑制、补钙及护胃等治疗,骨痛症状稍有减轻,但蛋白尿水平仍继续升高,患者签字自动出院,患者为进一步系统诊治,今日来我院门诊就诊,门诊拟“蛋白尿查因?肾小管-间质疾病?”收入我科。
入院症见:神清,精神可,胸腰部活动受限,伴僵硬感,深呼吸时肋骨及周围肌肉疼痛,稍有四肢麻木,无胸闷气促,无头晕头痛,无腹痛腹胀,纳可,眠一般,小便泡沫,大便正常。
 
既往史:乙肝病史10余年,目前口服代丁抗病毒治疗,否认高血压糖尿病心脏病甲亢等内科病,2012年7月在东莞市人民医院诊断为强直性脊柱炎,2012年8月在中山大学第三附属医院诊断为肺结核,抗痨治疗半年,复查痰检阴性,胸片较前好转。2013年6月
 
腰椎生理曲度变直,腰部僵硬,活动明显受限,局部棘突旁肌肉紧张,输尿管行径无压痛,双侧肋脊点、肋腰点压痛,双肾区叩击痛(+),腹部无膨隆,双下肢无水肿。
 
初步中医诊断              
 
1.尿浊 (脾肾气虚,水湿瘀阻)
 
2.痹证(病) (脾肾气虚,水湿瘀阻)
 
初步西医诊断              
 
1.间质性肾炎 (?)
 
2.强直性脊柱炎
 
3.乙肝表面抗原携带者
 
4.陈旧性肺结核
 
黄老首次查房记录 2013.7.24
 
神清,精神可,胸腰部活动受限,伴僵硬感,深呼吸时肋骨及周围肌肉疼痛,稍有四肢麻木,纳可,眠一般,小便泡沫,大便正常。舌淡,苔薄白,脉弦滑。
 
黄老辨病辩证:
 
黄老辨病:根据患者病史,可诊断强制性脊柱炎,间质性肾炎。中医属于痹症、尿浊范畴。辨病依据:缘患者先天不足,肾气亏虚,肾主骨,肾气亏虚则筋骨失养,故四肢麻木,骨为人体支架,筋司百骸关节之运动,筋骨之不荣,失其所用,故活动功能受限;骨痛为肾虚风湿痹阻关节脉络,气血通行受阻,不通则痛之象。小便泡沫为肾虚不约,精微下注之象,舌淡,苔薄白,脉弦滑为肾虚瘀血之象。
 
治法:补肾固肾,祛风湿活血
 
处方              
 
盐山萸肉(制山)50g   生地黄(生地)30g     山药(淮山)20g
杜仲(盐杜仲)25g     续断(川断)25g      淫羊藿(仙灵脾)15g
白芍30g         香附(醋/制香)25g    延胡索(醋延胡)25g
秦艽20g         独活20g        乌梢蛇(乌蛇)20g
附子(黑顺片)15g    炒黄柏15g        三七片(田七片)15g
甘草45g       
 
方中:山茱萸生地杜仲续断、仙灵脾补肾壮骨摄精,白芍养血柔筋止痛;香附、秦艽、独活、乌梢蛇祛风除湿止痛,附子助阳通利关节止痛;炒黄柏祛风湿清热,防止独活、附子等温燥;田七活血定痛。
 
2013-08-0210:00  黄春林教授二诊
 
患者神清,肋骨仍疼痛,动则加重,胸腰部活动受限,纳略好转,眠一般,小便泡沫,大便正常。舌淡,苔薄白,脉弦滑。
 
辅助检查:尿香草扁桃酸、高血压4项正常。ACTH:(7:00-9:00):1.58pmol/l,(15:00-17:00):<1.11pmol/l,(0:00)<1.11pmol/l。彩超:双侧肾上腺区未见明显占位声象。肌电图:所测神经传导未见异常,胫神经H反射异常提示腰骶神经根损害,针极肌电图提示左侧胫前肌、左侧股内侧肌、左侧第一骨间肌呈慢性源性损害。骨密度:Z值为-5.7。根据ISCD关于骨质疏松的评判标准,提示骨量低于同龄人范围。骨代谢:Ⅰ型前胶原氨基端肽(P1NP): 55.41ng/ml,β胶原降解产物(β-CTX):0.94ng/ml。
 
黄春林教授查房后指示:
 
1、患者从足跟、双髋疼痛起病,现主要以胁肋部疼痛,腰背部僵硬,初步印象,为脊柱关节病可能性大,但从外院CT及MR结果示骶髂关节病变并不明显,HLA-B27阴性,同时患者主要是胁肋部疼痛,稍按压即疼痛明显,即一般的强直性脊柱炎表现不相符,骨质疏松明显,骨代谢三项提示骨代谢活跃,注意骨代谢异常可能。同时患者在使用激素情况下,皮质醇低下,注意肾上腺功能低下引起的骨病可能。请内分泌科会诊协助诊治。
 
2、治疗上,患者服用曲马多,出现恶心、头晕等不良反应,予停用,加用罗盖全改善骨质疏松。同时注意患者有乙肝病史,长期使用代丁,注意药物的不良反应,予改为恩替卡韦抗病毒。中医方面,同意目前辨证与处方。
 
按语:肾主骨生髓,肾主固摄精微,肾虚风湿之邪侵袭机体,痹阻关节,气血运行受阻,则疼痛、僵硬、麻木,化热则红肿;风湿扰肾络,风性轻扬开泻,湿为阴邪,性粘滞,易伤阳气,致肾气不固、肾气受损,精微外邪,形成蛋白尿,久之则肾络不通、肾失气化。因此风湿免疫性疾病引起的肾损伤的核心病机为肾虚风湿瘀血,治疗大法为补肾壮骨,固肾摄精,祛风湿活血
 
【经验分享】
 
肾主骨生髓,肾主固摄精微,肾虚风湿之邪侵袭机体,痹阻关节,气血运行受阻,则疼痛、僵硬、麻木,化热则红肿;风湿扰肾络,风性轻扬开泻,湿为阴邪,性粘滞,易伤阳气,致肾气不固、肾气受损,精微外邪,形成蛋白尿,久之则肾络不通、肾失气化。因此风湿免疫性疾病引起的肾损伤的核心病机为肾虚风湿瘀血,治疗大法为补肾壮骨,固肾摄精,祛风湿活血
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