痛风性关节炎 敦煌医方概述 验案举隅

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-11-01
李应存肝、脾、肾三脏同调治疗痛风性关节炎经验
 
李应存教授是我国敦煌医学专家,敦煌医派代表人物,现任国家中医药管理局“十二五”重点学科敦煌医学学科带头人,甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家。其善用敦煌医学理论与医方治疗疾病,同时结合临床实践,提出敦煌医学理法新用观,如在辨证使用敦煌大小泻肝汤的基础上,提出敦煌泻肝清毒法、泻肝宣肺法、泻肝实脾法等治疗方法,这些理法已成为敦煌医派领域的重要内容。随着人们饮食结构的改变,痛风的发病率逐年升高[1]。李应存教授临床常用大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤治疗痛风性关节炎,收俱佳效。
 
1 痛风性关节炎概述
痛风性关节炎是由长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病,临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎、关节畸形和尿酸石形成为特点[1]。李应存教授认为,该病临床症状以关节红、肿、热、痛反复发作,关节活动不利为主要表现,属于“痛风”中医“痹证”“白虎历节病”等范畴;病因病机为正气不足,感受外邪,肝、脾、肾三脏功能失调导致痰湿留滞于经脉,气血运行受阻。浊毒流注于骨节,局部气血疏泄不畅,渐积日久,瘀滞成石,终为痹痛。治疗该病时应标本兼顾,肝、脾、肾三脏同调;遵泄浊通络止痛之法,施以大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤。肾为先天之本,主骨藏精,肾精充足,方可濡养五脏,壮骨生髓。脾为后天之本,运化精微,脾健则疏布有序,湿祛痰消。肝者,罢极之本,其华在爪,其充在筋,以生气血,肝的阴血充盈,筋得其养,关节运动灵活有力,疏泄得当,气血通畅,瘀滞消。
 
2 敦煌医方概述
大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤均来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》。“辅行诀”,意思是将医药作为辅助修道的手段。此书历代未见著录,原为卷本,藏于敦煌千佛洞内。今存两种抄本,甲本为张大昌的弟子转抄,保留原貌较多,但在转抄中偶有省略及按抄者理解妄加改动之处;乙本乃张大昌追记而成,内容较全,但有误记之处[2]。现以甲本为底本,该卷内容较为完整,以脏腑学说为基础,论述疾病的治疗与方法、古经方主治及配伍方药,有很高的学术价值及临床实用意义。
 
《辅行诀脏腑用药法要》载有辨治五脏病证的古方原方,其中记载大泻肝汤:“治头痛,目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两,黄芩、大黄、生姜(切)各一两。”还记载肝病的补泻原则,如“肝德在散,故经云:以辛补之,酸泻之;肝苦急,急食甘以缓之,适其行而衰之也”,意为顺其性则为补,逆其性则为泻[3]。方中白芍味酸收敛,益阴柔肝,缓急止痛;枳实消积破气不伤阴,疏泄肝气,两药合用,使得肝郁疏,肝阳平,气机畅;生姜味辛,温胃止呕,降逆调中,以防肝气犯胃;黄芩苦寒,清肝经郁火;大黄清热泻火,导滞下行,使邪有出路;炙甘草味甘,补脾益气,以防黄芩、大黄苦寒伤脾,又合芍药酸甘化阴,缓急止痛。
 
该书记载大补脾汤:“治脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而时结者方。人参、甘草(炙)各三两,干姜三两,莪术、麦门冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮)各一两,上七味,以水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服。”[3]大补脾汤为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。脾阳虚衰,运化失健,则饮食不化,饥不欲食;脾胃无力化生气血,导致气阴两伤,故见消瘦乏力、汗出口渴;气阴难以充盈脉道、推动血脉运行,使脉气不相续接,则见脉微而结。
 
该书记载大补肾汤:“治精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利,脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两,泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。上七味以长流水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服。”该方治疗因肾精虚少导致的腰痛肢软,不可行走,头目眩晕,小便不利,脉细弱。腰为肾之府,膝为筋之府,肾主骨、生髓,肾阴虚则骨髓不充,腰痛骨软,不可行走;肾精亏虚,无力上充脑髓,故见头目眩晕;膀胱气化无力,则见小便不利。该方用桂枝、干姜温阳化气,一则可化气行水,通利小便;二则通阳和阴,使阴阳互生;三则二药均有平冲降逆之势,与五味子合用抑降冲气,不使虚阳上浮。诸药相伍,主治精气虚少,虚热内生[4]。
 
李应存教授常用大泻肝汤治疗肝郁气滞证、火炽盛证、肝阳上亢证,临床常见患者有情志抑郁、胸胁及少腹胀痛、头痛烦躁、口苦耳鸣、头昏目胀等症状。李应存教授诊病时,重视固护正气,培补脾胃。若患者体质较弱,其常将方中枳实易为枳壳,缓用枳壳的行气作用,以免枳实的破气作用损伤患者正气,且枳壳有升提之功,有“欲降先升”之意;用酒黄芩、酒大黄以防药味过于寒凉。若患者兼有纳少、乏力、少气懒言、出血、腹胀、便溏等脾虚的症状,常合用大泻肝汤及大补脾汤以疏泄肝气,补益脾气,并将其称为“敦煌泻肝实脾法”。若患者有腰膝软痛、下肢浮肿、遗精早泄不育或月经不调不孕等肾虚症状,常合用大泻肝汤与大补肾汤,并将其称为“敦煌泻肝补肾法”,方中常加淫羊藿、石斛、肉桂、怀牛膝等药物,治疗腰痛、脚弱、膝冷等。
 
此外,针对气血亏虚兼有表邪的患者,李应存教授常在运用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤基础上,给予疗风虚瘦弱方加减治疗。该方原为治疗产后病而设,《辅行诀脏腑用药法要》记载:“治产后风虚瘦弱,不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两,黄芪、芍药、芎䓖各三两,桂心、甘草各二两,羌活一两,干枣三十枚、擘破,羊精肉三斤。”方中当归、川芎、芍药合用,养血调血;黄芪、甘草益气调中;桂心、羌活解表散寒,温通阳气,治疗风虚在表,阳气不足;羊精肉乃血肉有情之品,可大补精血;生姜、大枣助脾胃之气升发,使气血化源充足。全方共奏益气养血、解表散寒之功。
 
3 验案举隅
患者,男,41岁,2021年3月30日初诊。主诉:双踝关节、右足跖趾关节疼痛1个月。患者双踝关节肿痛,右足第1跖趾关节红肿、烧灼痛,活动不利,伴反酸、胃灼热,纳眠可,二便调,苔黄腻,脉弦细。平素畏寒,偶有腰痛,血压稍高。查血尿酸579U/mL。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹证。证型:湿热痹阻证。治法:泄浊通络止痛,肝、脾、肾三脏同调。处方:大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。方药组成:蜜旋覆花(包煎)10g,麸炒枳壳15g,麸炒白术18g,白芷15g,磁石(先煎)20g,煅瓦楞子20g,黄芪15g,炒白芍12g,当归15g,干姜6g,酒大黄(后下)1g,川芎15g,党参片18g,炙甘草12g,佩兰20g,熟地黄15g,麦冬10g,防风15g,菊花15g,黄芩片12g,炒鸡内金20g,通草10g,海螵蛸20g,砂仁(后下)6g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
 
2021年4月7日二诊:患者右足第1跖趾关节疼痛减轻,红肿好转,双踝关节痛减,反酸止,伴咽干、咽痛,有咽部异物感,咳嗽,口渴,眠浅易醒,脉细。守方去煅瓦楞子,干姜、砂仁(后下)均减至3g,黄芩片、通草均加至15g,加石斛15g,桑枝20g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
 
2021年4月14日三诊:患者足趾肿消痛止,双踝关节痛止,皮色皮温正常,稍感活动欠佳。二诊方加怀牛膝、路路通各10g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
 
后随诊,患者症状未再复发。
 
按语:痛风性关节炎归于中医“痹证”“痛风”等范畴。《素问·痹论》认为“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,将痹证发病的外因归于风、寒、湿邪侵袭。李应存教授认为,肝、脾、肾三脏功能失调,即脾失健运、肝失疏泄、肾气失充,痰、湿、瘀等有形的病理产物阻滞关节,导致气血不畅,经脉闭阻,发为该病。结合本案患者初诊症状,辨证为湿热痹阻证,治以泄浊通络止痛,肝、脾、肾三脏同调之法,方予大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。麸炒枳壳疏泄肝气,炒白芍益阴柔肝、缓急止痛,酒大黄、黄芩清泄肝经郁热,炙甘草调和诸药。上五味为大泻肝汤的主要组成药物,意欲疏泄肝气,以祛邪外出。血为气之母,气行则血行,加黄芪补气生血;将羌活易为防风,取其祛风不伤正之功;熟地黄、川芎、当归合用,增强养血活血、益精填髓之功。上五味出自敦煌疗风虚瘦弱方,可扶正益气养血。党参益气健脾,干姜温阳散寒,炙甘草补益脾气、缓急止痛,蜜旋覆花、麦冬合用降气止呕、养阴生津。上五味均取自大补脾汤,与疗风虚瘦弱方相合,可补脾健脾以固本。方用熟地黄、炙甘草、干姜取大补肾汤之义,熟地黄补肾填精,炙甘草益气安中,干姜温散水湿,共奏补益肾气、祛湿、利关节之效。本案中患者初诊反酸、胃灼热,加药对海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛,砂仁化湿开胃、温脾理气,配伍炒鸡内金以增强健脾行气作用,通畅气机,减缓反酸、胃灼热之症;菊花、佩兰、通草芳香化湿,清利湿热。当归、白芷为李应存教授临床常用药对,具有止痛作用。该药对出自敦煌本《五脏论》,其言:“当归有止痛之能,相使还须白芷。”李应存教授用之治疗多种疼痛,效果颇佳。诸药共用,共奏祛湿、通络、止痛之功。二诊时,患者关节疼痛、红肿减轻,湿热之症好转。患者反酸止,故去煅瓦楞子;患者有咽干、咽痛、口渴等症,故增黄芩用量,加石斛以固护津液,减辛温性热药物干姜、砂仁的剂量,以防阴津耗散;增通草用量,加桑枝起到祛风湿、利关节之功。李应存教授临证运用大补肾汤时,针对湿热症状较为显著的患者,常将方中桂枝换为桑枝,以增祛风湿、利关节之功。三诊时患者关节痛止,自觉活动稍不利,故加用路路通、怀牛膝以通经活络,引血下行,兼补肝肾、强筋骨以固本。桑枝、怀牛膝为李应存教授治疗痹证常用药物,桑枝祛风除湿通络,行气消肿,怀牛膝化瘀,通利关节,引血下行。患者药后效果显著。
 
4小结
痛风性关节炎的发病不外乎内、外二因。内因为本,患者素体正气不足,肝、脾、肾功能失常,或饮食不节、七情内伤,终使痰湿留滞于经脉,气血运行受阻;外因为标,风、寒、湿邪侵袭机体,流注于骨骼、关节、肌肉、经络等部位,阻滞气血运行,不通而痛,病久伤及脾肾阳气。本虚标实,标本兼治,李应存教授从肝、脾、肾三脏入手,合用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤以疏泄气机,调补脾肾,清热泄浊通络。治疗全程,李应存教授注重固护正气及调畅气血。
 
来源:中国民间疗法 作者:陈旭 李应存 季文达 章天明
甘肃中医药大学 甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室
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