痛风中医治疗心法 治法益气和血疏风祛湿

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-09
痛风发病的主要环节是尿酸代谢失常和(或)尿酸排泄减少所引起的血尿酸过高,当尿酸盐浓度超过其饱和溶解度时,可沉积于关节、软组织、软骨、骨骺、肾脏等组织而引起多种临床表现,主要分为急性发作期、无症状间歇期、慢性期。痛风石是慢性痛风的特征性表现,调查数据显示,发病11.6年后会出现痛风石。痛风石形成初期质地较软,随着纤维增生质地越来越硬,此时如关节炎不能得到有效的治疗而反复发作进入慢性期,可并发肾脏疾病,重者可出现关节畸形和肾功能不全。
 
痛风既是中医病名又是西医病名,路志正考证,痛风一名起源于我国,系元代朱丹溪确立。国医大师路志正指出,中医药在治疗痛风方面有着独特的优势,尤其是慢性痛风期通过中医药治疗可明显减少发作次数,控制发作频率,改善全身症状,进而改善预后。

痛风中医治疗心法 治法益气和血疏风祛湿
 
【病因病机】
 
路志正从现代人的膳食结构、生活条件、生活习惯等变化入手,深入研究了痛风的发病机理,认为饮食失调、损伤脾胃是痛风发病的关键因素,而脾胃失调是慢性痛风反复不愈的症结所在。路志正指出,慢性痛风辨证应着眼于发病的根源,调理脾胃是其治本之道,正所谓“脾胃一调,则周身气机皆调;脾胃一健,则五脏六腑俱健”,即“持中央以达四旁”之理。
 
路志正赞同丹溪对痛风病因病机的认识,主要强调内因,而风、寒、暑、湿、热、毒等外邪仅为内因前提下之诱发因素,这一点与一般的风湿病(包括白虎历节等)有很大不同。路志正认为其发病或因内有血热,外受风寒,涉水立湿;或因饮食不节,恣啖肥甘,饮酒过度,损伤脾胃;或因劳倦过度,思虑伤脾所致。脾虚胃弱,升降失司,水液运化失司聚而成湿,水湿内蕴,日久则化热,内外之邪相引,则易诱发本病。
 
路志正认为,本病急性期多以邪实为主,当治其标,可用清热祛湿、活血祛瘀、化痰通络之法,则痛肿可消;慢性期正虚邪实,寒热错杂,当标本同治,以健脾化湿、补肾通络、疏风定痛为法,则痹痛可除。
 
慢性痛风期,虽关节红肿消失,但仍疼痛或剧痛,肿胀不甚,病程迁延。病邪久恋,正气暗耗,脾、肾、三焦功能失常。正虚邪实,痰瘀交阻,深入筋骨,可致关节僵硬变形。痰浊瘀血凝聚,日久结而成形,则见痛风石。路志正提出健脾祛湿、综合治疗为诊治慢性痛风之大法。
 
【治疗心法】
 
调理脾胃,健脾化湿痛风急性期缓解后,肿痛虽消,但关节仍疼痛难耐,因此就诊者亦不少见。邪深久恋,戕伐正气,脾气受损,表现为局部关节酸胀,疼痛或剧痛,逢阴雨、风冷天气,症状加重,关节不红不肿,伴见喜暖恶寒、神疲乏力、纳少脘闷、腰膝酸软等症。
 
《说文解字》云:“痹,湿病也。”《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾……诸痉项强,皆属于湿。”湿邪有内外之分,与风湿病的发生、发展息息相关,是导致关节肿痛难愈的直接原因。
 
路志正治疗慢性痛风注重调理脾胃,务使脾气得健、水湿得化,常用方剂如防己黄芪汤、三仁汤、藿朴夏苓汤、平胃散等。脾虚湿盛、漫肿困重者,重用黄芪、苍术、薏苡仁,可加萆薢、木瓜、晚蚕沙等;中焦湿阻、脘闷纳呆者,可加藿香、苏梗、荷梗以芳香理气化湿;若兼风邪,疼痛游走,可加防风、威灵仙、海风藤等祛风胜湿、通络止痛;阳虚寒盛、冷痛暗紫者,重用桂枝、附子、细辛等温经散寒。
 
调理脾胃,不忘补肾肾为先天之本,藏精,主骨生髓;脾为后天之本、气血生化之源。《医碥》曰:“下焦为中土之根,肾命为水火之本。”肾脏与痹证的发生、发展及预后关系密切,明代张景岳曰:“诸痹者皆在阴分,亦总有真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之,而为此诸证……是以治痹之法,最宜峻补真阴,使血气流行。”
 
路志正在治疗慢性痛风过程中,除调补脾胃、以后天补先天之外,也非常重视对肾脏的补益,常辨证施用补益肾气、固精填髓、强筋健骨等法,方选六味地黄丸、金匮肾气丸、独活寄生汤等加减化裁。
 
慢性痛风一般病程迁延,久必伤及肾气,肾气虚则气化不利,清浊不分,开合失司,精微泄漏而见尿浊、夜尿频、水肿等症,临床常见于痛风性肾病改变。此时治疗,在健脾的同时应不忘补肾,可选熟地黄、山药、山茱萸、女贞子、猪苓、茯苓、玉米须等药。如肾气亏虚、下肢乏力者,重用牛膝、桑寄生、川续断等补肾强筋、通络止痛。
 
老年痛风患者,常伴见腰酸腿软、筋脉拘挛、遗精滑泄、头晕健忘、盗汗耳鸣等肾精亏耗之象,常佐以血肉有情之品,如龟鹿二仙胶等。然补肾之品多滋腻,有碍脾之虞,此时路志正常少佐砂仁、娑罗子等辛香理脾之品以顾护脾胃,使补而不滞。
 
活血化痰,散结通络湿热久羁,灼津耗液,炼液成痰,血浊成瘀,痰瘀胶结,气血痹阻不通,肢体关节筋脉失荣,病邪深入骨骱,故可见痛如针刺,关节僵硬、变形、拘挛、麻木、屈伸不利,或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节等表现,此乃痰瘀互结之象。痰瘀作为脾胃损伤的病理产物,可进一步加重脾胃损伤,故路志正在慢性痛风的治疗过程中,强调调补脾胃的同时,也重视活血祛瘀、化痰散结,使邪去正安,常选用双合散、丹溪上中下通用痛风方等。双合散以桃红四物汤活血化瘀,二陈汤加白芥子涤痰通络,故名曰双合,乃祛瘀、化痰同施,为治疗痰瘀互结之良方。若兼夹风湿者,可予丹溪上中下通用痛风方,既祛风湿、化痰瘀,又可消滞和中,三焦同治,对上中下之痹痛均可使用。若皮下结节破溃,脂溢脓出,久不愈合者,重用黄芪以益气托毒排脓,加皂角刺化毒透脓,脱腐生肌收口。
 
中药外治,直捣病所路志正论治痛风在中药内服的基础上,必佐以中药外治法,以有效缓解关节肿痛等症状,防止其再次急性发作。陈实功曰:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳。”路志正深谙此理,善用外洗方治疗痛风,通过药物熏洗,可使药力直达病所,加之水蒸气的温热作用,可使气血畅、经络通,内外兼治,能明显缩短疗程。
 
外洗方用药:路志正喜用大黄甘草汤、马鞭草、威灵仙等。其中马鞭草清热解毒、活血散瘀、利水消肿,《本草经疏》谓:“马鞭草,本是凉血破血之药……血凉热解,污浊者破而行之,靡不瘥矣。”路志正选用此药主要是因为该药可针对急性痛风的主要病因病机,即湿热毒瘀,而马鞭草可起到凉血化瘀、清热利湿、消肿止痛之功效。现代中药药理研究表明,马鞭草主要含有环烯醚萜类物质,其水及醇提取物对滴入家兔结膜囊类的芥子油引起的炎症,均有消炎的作用。威灵仙可通行十二经络,正如《药品化义》所言:“灵仙,性猛急,盖走而不守,宣通十二经络。主治风、湿、痰、壅滞经络中,致成痛风走注,骨节疼痛,或肿,或麻木。”皂角刺、透骨草、制乳香、制没药、防己、络石藤等祛风除湿、通络止痛之功亦佳,可随证加减。具体用法:嘱患者每日1~2次,局部先熏后洗,泡洗半小时,以微微汗出为度,使玄府畅达,排故布新,气血流通,痹痛可除。或浓煎取汁,以纱布蘸药汁温敷患处。
 
【典型医案】
 
吴某,男,37岁。初诊日期:2011年3月24日。患者诉左足第1跖趾关节间断肿痛3年。3年前大量饮酒后出现第1跖趾关节红肿热痛,疼痛难忍,步行困难,自行服用止痛药物后症状逐渐缓解。后关节肿痛反复发作,多于劳累后明显,就诊于当地医院,查尿酸570μmol/L,诊断为“痛风”。患者控制饮食后,血尿酸有所下降,但关节肿痛时作,疼痛可忍受。刻诊:左足第1跖趾关节微肿、疼痛,全身关节肌肉游走性疼痛,疲倦,眠差,阵发头晕,盗汗,无头痛,纳可,二便可。既往有高血压,血脂异常(现服缬沙坦胶囊控制血压)。舌暗红边有瘀斑、苔薄黄稍腻,脉弦滑细。
 
诊断:(气血两虚,湿邪郁阻型)痛风。
 
治法:益气和血,疏风祛湿。
 
方药:防己黄芪汤合四妙丸化裁。生黄芪20g,防风12g,防己15g,炒白术15g,威灵仙12g,桂枝12g,白芍12g,赤芍12g,炒苍术15g,盐黄柏12g,萆薢15g,晚蚕沙(包)20g,炒薏苡仁30g,鸡内金12g,大腹皮10g,大腹皮子10g,六一散(包)30g。水煎服,每日1剂。外洗方:苦参12g,马鞭草30g,皂角刺15g,威灵仙15g,防风15g,防己15g,醋延胡索12g,芒硝15g。7剂,局部熏洗,日1剂。
 
7剂药后随诊,患者关节疼痛消失,头晕、疲倦感消失,盗汗明显减少,睡眠改善。以前方14剂制成颗粒剂口服,每次9g,每日2次,以资巩固。嘱患者忌肥甘厚味及生冷之品。
 
按患者患病前饮食不节,戗害脾胃。脾胃为后天之本,气血生化之源,加之痹证日久,耗伤人体正气,故现疲倦、睡眠差、阵发头晕、盗汗等气血亏虚之象。
 
气血亏虚则四肢肌肉失养,故见倦怠;气虚则清阳不升、清窍失养而精神萎顿,阵发头晕;血不养神,故睡眠差;脾气亏虚,运化失职,水液停聚,湿邪内阻,停滞关节则见关节肿痛;气虚无力以率血行,则脉细;气虚血瘀则可见舌质红暗、边有瘀斑;气虚则水液代谢失调,水液不化,输布障碍,湿邪为患故脉弦滑、舌腻;气虚日久,化源不足,导致气阴两虚,阴不制阳、卫外不固则现盗汗,阴血不足则生内风。
 
患者就诊时为春分节令,内外风合,挟湿行走,故见游走性疼痛。组方以防己黄芪汤健脾益气化湿治气虚之本,四妙丸清热利湿以除湿之标。药用黄芪、炒白术以健脾化湿;防风、防己祛风除湿;薏苡仁、萆薢利水渗湿;黄柏清热燥湿;炒苍术燥湿,又可升发胃中阳气;桂枝温阳化气,配伍白芍一收一散,调和营血;滑石、六一散、晚蚕沙、威灵仙以祛湿除痹;大腹皮子入脾胃而宽中下气去滞,鸡内金健胃消食,时时不忘顾护脾胃之意。(韩曼 姜泉 唐晓颇 杨凤珍  中国中医科学院广安门医院)
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