从风论治偏头痛 清热解毒有考究

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-03-18
南京中医药大学教授、博士生导师杨进是著名温病学专家,从事温病学的教学、科研40余年,临床工作50余年,经验颇丰。下面通过一则医案,深入解析杨进诊治疾病过程中的思路、方法以及技巧。
 
樊某,女,15岁,学生,2020年11月29日初诊。主诉右侧头痛多年,甚则呕吐,手足清冷,面部多油,痤疮多发,苔淡黄微腻,脉细濡。
 
处方:川芎20克,炒延胡12克,炒柴胡6克,白芥子6克,法半夏9克,当归18克,紫花地丁20克,野菊花9克,丹参15克,白芷8克,郁李仁12克,吴茱萸3克,荷叶12克,炒赤白芍9克,生甘草3克。14剂。
 
12月27日二诊:药后头痛痤疮均明显见轻,舌脉如前,前法继进。上方加炒决明子18克。14剂。
 
2021年2月21日三诊:药后痤疮已减,头痛偶有发作,舌脉如前,前法继进。上方加川芎至25克,细辛3克,去荷叶。14剂。
 
从风论治头痛
 
头痛是临床上的常见病,多发病,疼痛表现轻重不一,以20~50岁女性多见。临床可仅表现为单一的头痛症状,而无其他疾病表现,也可并发于其他疾病之中,比如高血压、脑血管意外、肿瘤、肺源性心脏病等疾病。
 
患者系青少年女性,头痛反复发作已多年,临证表现主要有:头痛、甚则呕吐、手足清冷、痤疮,苔淡黄微腻,脉细濡。杨进通过辨证分析,认为本病病机为脾虚痰瘀阻络,湿热内蕴,治以健脾化痰祛瘀,清化湿热。方中以大剂量川芎为君药;有疏肝理气的柴胡延胡索当归白芍、炙甘草;有健脾化痰的白芥子、法半夏;有清热解毒的紫花地丁、野菊花荷叶;有活血通络的丹参赤芍;有入阳明的白芷;入厥阴的吴茱萸。全方集疏肝、化痰、清热、活血等多法于一炉。
 
学生跟师,提问:本案的主方是什么?用了哪些辨证方法?选方用药有何倾向?
 
杨进教授解惑:头痛,古有“脑风”“首风”之称。风善行而数变,头痛表现为时作时止,与风的特性相似。风,在脏为肝,属厥阴,与胆互为表里,横逆容易克土,故与胆、脾密切相关。此案从风论治,颇为得当。主方是散偏汤,出自清代陈士铎的《辨证录》。药物组成为:白芍五钱,川芎一两,郁李仁一钱,柴胡一钱,白芥子三钱,香附二钱,甘草一钱,白芷五分,水煎服。原文曰:“人有半边头风者,或痛在右,或痛在左,大约痛于左者为多,百药治之罔效”杨进指出,陈士铎在组方理论上敢于提出自己的观点,在用药方面,也充满创新性,不拘成法,不墨守成规。如散偏汤中用大剂量川芎活血行气息风止痛,而用小剂量的郁李仁引邪下行,这样新颖的组方用药方法,在《辨证录》中比比皆是,临床疗效较好。杨进在门诊常说:“当你临证束手无策时,常规的治疗方法不能奏效时,如果能用陈士铎的方法辨证用药,常能受到意想不到的效果。”
 
从六经辨证来看本病当属厥阴病。厥阴病提纲证为“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”厥阴病有本证、寒化证及热化证。患者头痛甚则呕吐,为木克土之象。手足清冷、痤疮多发,前者形寒为虚,后者标热为实,这种“寒热错杂,虚实相应”的临床表现,与厥阴病的基本病机极为符合,故杨进将六经辨证融于其中。
 
从选方用药来看,案中当归柴胡芍药甘草当归四逆散之意,厥阴病寒化证有:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。吴茱萸入温中止痛,入厥阴肝经,条文曰:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,与“肝寒犯胃,浊阴上逆”的基本病机相对应。如吴鞠通在《温病条辨》中说:“厥阴为阴阳交际之处,贞下起元,内藏相火,故寒必复热,用热必复寒,仲景茱萸、四逆、当归四逆,不用纯阳;乌梅、泻心阴阳并用,为此也。至胃为中土,伤阳则为卑监,但用刚远柔;伤阴则为燥亢,但用柔远刚;阳衰者少佐宣畅,权衡在手,斯临证无差矣。”可见,杨进在选方用药时,于理法方药于一体,活用经典。
 
清热解毒有考究
 
痤疮是本案的另一个突出的临床症状,痤疮俗称青春痘粉刺、暗疮,古称“面疮”“酒刺”。本案患者面部有痤疮,在辨证中也应考虑。颜面为阳经巡行部位,多气多血,为阳明之地。医家常在辨证方中加入清热解毒之品以泻其火。但是在本案中,患者有四末不温,舌淡,苔腻,脉细濡的表现,清热解毒之品多为苦寒,容易损伤脾胃,杨进又是如何权衡利弊的呢?我们可从他学习的医家如陈士铎、吴鞠通及叶天士等著作中去寻找一些蛛丝马迹。
 
学生问:清热解毒药物何其多,为何偏偏选用紫花地丁、菊花荷叶三味呢?
 
杨进教授解惑:紫花地丁味苦、辛、寒,归心、肝经,具有清热解毒,凉血消肿,清热利湿的作用。遵《黄帝内经》“风淫于内,治以辛凉”法,吴鞠通治疗痘症常用紫花地丁。在《吴鞠通医案》痘症的37个案例中有19个用到紫花地丁,且用量大多在二钱到五钱,重则用到一两。杨进运用紫花地丁从此处来。
 
菊花味辛,甘,苦,性微寒,归肺、肝经,平肝疏肺、清上焦之邪热,治目祛风,禀金水之精英,益阴滋肾。陈士铎在《本草新编》中对甘菊花有这样的描述:“甘菊花,退胃火,而不损胃气。”由此可见,在既要清解热毒,又要顾护脾胃的矛盾之下,选择菊花,可以起到治病而不伤正的作用。
 
荷叶性味苦涩,平,归肝、脾、胃、心经,有清暑利湿、升发清阳、凉血止血等功效。杨进运用荷叶取其凉血利湿之功。清代温病学家王士雄在《随息居饮食谱》中谈到应用荷叶的注意事项是:“凡上焦邪盛,治宜清降者,切不可用(荷叶)”。《本草从新》曰:“(荷叶)升散消耗,虚者禁之。”笔者认为,三诊时去荷叶,是因为治疗目的已达到,适可而止,故舍去之。
 
《温病条辨》“儿科用药论”中有“儿科用苦寒,伐生生之气也”。患者尚未成年,故杨进运用苦寒之品时,并非盲目选用,而是有的放矢,考虑极为周全。
 
笔者在跟师抄方学习的过程中,因为与老师读书、阅历以及临证经验有较大差距,所以时常看不懂老师的辨证思路及用药特点。元代浙江名医朱丹溪在《丹溪心法》中说:“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内。”清代吴江名医徐灵胎也有:“同一酸味,也各有所宜,熟读本草自知之。”所以,在抄方学习的过程中,要想了解老师的辨证思路与用药特色,需要在平日里阅读他曾经读过的书籍,并在临床中不断参悟,方能有所获。杨进师承名师,博采众长,张仲景、陈士铎、吴鞠通、叶天士、傅青主、夏桂成等名家对其学术思想、临床经验的形成影响颇大。故在跟师学习时,要多多体悟其辨证思路与常用方药。(吴力强)
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