原发性肝癌 中医分期论治辨病位 朴炳奎强调以肝为主

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-13
原发性肝癌(PLC)是临床最常见的恶性肿瘤之一,根据全球最新流行病学数据显示PLC的发病率与死亡率分别居第7位与第2位,且其发病率逐年上升,全球每年新发PLC约90.57万例,其中41万例发生在我国。由于PLC早期无明显临床表现,发现时多为晚期,故临床疗效不佳。
 
全国名中医朴炳奎是中国中医科学院首席研究员,从事中医药肿瘤防治临床、教学、科研工作40余年,临床经验丰富,兹就其诊治PLC经验总结如下。
 
审阴阳辨虚实,倡导审因论治、扶正培本
 
中医学有关PLC的描述见于“肝积”“脾积”“癥积”“黄疸”中,《诸病源候论》云:“诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下,足胫寒,胁下痛引少腹……身无膏泽,喜转筋,爪甲枯黑。”西医学普遍认为PLC多由慢性肝病引发,其病因主要包括乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、长期酗酒。朴炳奎认为PLC核心病机为正气亏虚、气滞血瘀、湿热蕴结,强调本虚为发病的关键,主张以阴阳虚实为纲,结合病因病机,归纳总结出肝阴虚、肝阳虚、肝阳实、肝阴实四种证型。这亦是朴炳奎“和合”学术思想的具体体现,通过循因论治、扶正培本等治疗原则,调节肝之“不和”的病理状态,以达到阴阳气血平和、阴平阳秘的目的。
 
朴炳奎认为HBV属于疫毒之邪,疫毒伏于肝血,日久不去而逐渐慢性化,从初期感染到病毒携带状态,再到肝硬化,PLC往往要经历数十年,加之吸烟、饮酒、嗜食肥甘厚味、熬夜等不良生活习惯,疫毒癌毒交织错杂结聚于肝,化成火毒,损伤肝体。加之肝为厥阴风木之脏,体阴而用阳。风、火之邪最易耗伤肝阴,若不及时干预,到PLC终末期容易出现高热惊厥、神昏、皮肤瘀斑瘀点等热毒内陷心包的难治之症。因此,朴炳奎强调补养肝阴法,常用枸杞子、女贞子、墨旱莲、五味子等养肝柔肝的药物。女贞子兼能滋补肾阴,又能补益肾精,滋水涵木,《本草经疏》载“女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之药品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣。”
 
前人论及肝阳,多涉及“肝阳上亢”,阐述“肝阳不足”者甚少。《太平圣惠方·治肝虚补肝诸方》曰:“夫肝虚则生寒,寒则苦胁下坚胀,寒热,腹满,不欲饮食,悒悒情不乐,如人将捕之,视物不明,眼生黑花,口苦头疼,关节不利,筋脉挛缩,爪甲干枯,喜悲恐,不得大息,诊其脉沉细滑者,此是肝虚之候也。”阐明了肝阳不足、肝气虚寒所生诸症。《四圣心源》认为“肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发。”肝木得温则生,肝血得温,是为肝阳。秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中亦明确指出,肝虚证应包括气、血、阴、阳在内,并提出正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和调畅的一种能力,故称用。病则气逆阳亢,即一般所谓肝气、肝阳证;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的症候。朴炳奎指出,肝木秉春生之气,其阳馁弱,易受戕害,而慢性肝病日久易伤气,阳虚为气虚之渐,肝气久虚,必累及肝阳,亦现肝病及脾之象,故患者出现腹胀、纳差、乏力、肢冷、心腹疼痛等肝阳虚症状。加之多数患者经过手术和放化疗,元气已伤,或早期重投清热解毒等苦寒药物,就诊时已存在不同程度的肝阳虚。《灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣。”《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形。”阳虚寒凝易使局部痰湿瘀等阴邪相互胶结,促使癥积结块的形成,引起复发转移。对于此类患者,朴炳奎常在健脾益气基础上,选加肉苁蓉、杜仲、乌药、肉桂等温阳药物,旨在温水而暖木,往往获效显著。
 
就PLC病因而言,HBV是首要危险因素,朴炳奎认为,乙肝病毒属于疫毒之邪,其伏于肝血,损伤肝体,导致肝细胞再生、肝脏纤维化。而早期罹患酒精性肝病、脂肪肝的PLC患者往往由于饮食不节,嗜食酒肉无度,而出现痰湿、湿热内蕴。肝气壅滞,横逆脾胃,可见肝区肿胀,纳谷不馨,痞满呕逆,小便黄赤之相,日久则湿热之邪气留恋,热毒加重,谷气郁蒸,而出现“瘟黄”“阳黄”。对于慢性乙型肝炎患者,朴炳奎倡导审因论治,早用茵陈、夏枯草、八月札、土茯苓、生薏苡仁等清热利湿、散结解毒药物。对于酒精性肝病者,常加用葛花、葛根等解酒毒、除烦渴;对于肥胖伴有脂肪肝者,常用二陈汤、导痰汤等健脾化湿、祛痰化浊;对于晚期PLC肝脾受损、中阳虚衰的患者,出现身目俱黄、黄色晦暗如烟熏之阴黄,朴炳奎认为这类症状的出现为邪气盘踞,逐渐由表入里与瘀滞互结,在顾护正气的同时,当急则治其标,暂时以祛邪为主,直挫病势,待邪气势减,及时调整治则,转向扶正为主,达到扶正祛邪的目的。
 
分期论治辨病位,强调以肝为主
 
①围手术期肝脾同治,调气为本
 
目前,手术切除仍是实现肝癌根治,使患者获得长期生存的最重要手段,但PLC患者肝切除术后5年复发率高达50%~70%,降低术后复发率是提高PLC疗效的关键。朴炳奎认为肝郁脾虚是围手术期的核心病机,强调围手术期应重视气血同调、肝脾同治。手术作为PLCⅠ期、Ⅱ期首选治疗方案,肝切除、肝移植和局部消融都是PLC早期的主要治疗手段,手术必定大伤脾胃之气,应注重固本培元。欲治肝者,当先扶脾。常通过健脾疏肝、活血解郁使气血生化、水液运化、气机畅达。健脾常予补中益气汤、四君子汤、四逆散配伍白术、豆蔻、白扁豆、山药等。
 
②肝动脉栓塞化疗(TACE)期行气散结,祛瘀生新
 
TACE通过动脉栓塞及化疗药物的协同作用,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死,加之肿瘤并发症以栓塞综合征最为常见,故血瘀证为这部分患者核心证候。朴炳奎认为血液黏滞性与血瘀证呈正相关,且对复发转移产生重要影响,强调治瘕宜理气散结,治癥宜活血化瘀,提倡活血化瘀治法,如《血证论·痞满》云:“癥宜膈下逐瘀汤、抵当汤,瘕宜橘核丸。”因此在TACE前后,常用当归、女贞子、桑椹、熟地黄、阿胶等滋养肝血;柴胡、陈皮、枳壳、川楝子、八月札等理气散结;穿山甲、莪术、桃仁、赤芍、丹参、三棱等祛瘀生新、活血消癥。此类活血药物的运用重在中西医结合,配合西药防止癌毒的扩散,同时也应警惕出血风险。
 
③围靶向期减毒增效,气血同治
 
对于部分进展期和不宜手术的患者,应用索拉菲尼作为晚期肝细胞癌(HCC)一线治疗方案时,常见疲劳、腹痛、腹泻、胃肠道反应及手足皮肤反应等不良反应事件。对于疲劳乏力的患者,常用四君子汤、十全大补汤、当归补血汤等健脾益气养血;腹痛者,常以柴胡疏肝散、四逆散配伍延胡索、川楝子、八月札行气止痛;胃肠道反应者,常用香砂六君子配伍藿香、陈皮、豆蔻、苏梗、竹茹等理气和胃、化湿止呕;腹泻者常用补骨脂、吴茱萸、肉苁蓉、炒白术等健脾补肾涩肠;皮疹及手足不良反应多用白蒺藜、鸡血藤、丝瓜络、赤芍、生地黄、玄参等祛风清热凉血。
 
衷中参西辨主症,强调病证方药相对应
 
朴炳奎强调在临床中衷中参西,将检验检查、症状体征、选方用药作为一个整体,强调病证方药相对应。
 
①辨病选药,一病必有一主方
 
在临床思维方法上,朴炳奎主张,在辨病论治的基础上,依次辨分型、辨分期、辨方证。
 
对于一病一证,常有相对固定的主方,就PLC而言,朴炳奎常用自拟方:茵陈15g,夏枯草15g,枳壳10g,郁金10g,柴胡10g,白芍12g,炒山楂30g,炒神曲30g,炒麦芽30g,黄芪30g,太子参15g,枸杞子15g,女贞子15g。《医学衷中参西录》云:“茵陈者……善清肝胆之热,兼理肝胆之郁,热消郁开,胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”恰合PLC之“肝胆热郁”的核心病机。《神农本草经》所述夏枯草“破癥,散瘿结气”之功而治其标。无论是原发性PLC亦或是转移性PLC均以茵陈-夏枯草药对作为辨病论治之首药。
 
②三脏同调,辅以通利
 
肝木生于肾水而长于脾土,内含春生之力,寓有人体生生之气。所治之法,察其阴阳所在而调之,是为得法。临床对于肝、肾功能受损的患者,常肝脾肾同调,辅以清热利湿通利之法;对于肝功能轻度损害者,常以茵陈五苓散配合太子参、五味子、枸杞子、垂盆草等清热利湿、扶正护肝;对于肝功能严重受损伴湿热较重者常以虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛;肾功能损害者,常以四君子汤、五苓散,配合薏苡仁、枸杞子、车前子、生黄芪、女贞子、桑白皮等健脾补肾利水。
 
③清热利湿,散结解毒
 
肝体受损,其用亦伤,生发之力囿以郁曲而不伸,进而肝气不舒。然久积之下,必有伏阳,阳郁生热,加之脾土受困,湿气内生,湿热相合,致使邪气缠绵难愈,亦是导致病情恶化的重要因素所在。在1项中医证型与血清甲胎蛋白(AFP)相关性研究中,与其他证型相比湿热聚毒证AFP水平最高呈现和证型正相关趋势,反映出湿热毒邪与患者AFP水平具有相关性。朴炳奎认为AFP、HBV-DNA升高反映了病毒的持续复制状态,属于正气虚损、湿热毒郁的外在表现,在自拟方的基础上配伍清热利湿、散结解毒之品,如土茯苓、藤梨根、猫爪草、八月札、白英、苦参、龙葵等。
 
④扶正为主,随症治之
 
PLC晚期合并症主要包括黄疸、肝区胀痛、腹水、出血、癌性发热、虚痨等,不仅影响患者的生存质量,甚至导致患者死亡。其病机主要为正虚基础上气滞、血瘀、毒结、痰凝、湿聚、水停等多种因素错杂而形成“正虚邪恋”的病理状态,朴炳奎倡导扶正为主,随症治之。黄疸明显者,朴炳奎强调清热利湿为主,在常规用量的基础上加大焦栀子、茵陈的剂量,或加入虎杖、郁金、大黄等效专力强的药物佐助;肝区胀痛明显者,以行气消胀为主,常用五灵脂、蒲黄、延胡索、乳香、没药等;腹胀加鸡内金、大腹皮、木香;素体阳虚,或久病伤阳导致,常用五苓散、己椒苈黄丸;PLC破裂出血的患者,朴炳奎常用经验对药侧柏炭配仙鹤草,既能凉血收敛止血,又能兼顾四肢乏力、精神倦怠的虚候;癌性发热的患者,傍晚或夜间发热者加入青蒿、地骨皮、鳖甲等清退虚热药物;往来寒热者常选用小柴胡汤;高热不退者以白虎汤加减;至PLC终末期,患者常出现腹胀如鼓、四肢瘦削、唇干口燥、青筋暴露、腹形如蛙的虚痨表现,对此,朴炳奎常用六味地黄丸配合五苓散加减,常用鹿血、龟板、鳖甲等血肉有情之品以充肝肾精血。(姜晓晨 张传龙 强睿 中国中医科学院研究生院  王擎擎 潘雪 中国中医科学院博士后科研流动站  庞博 中国中医科学院广安门医院国际医疗部)
Tag标签: 肝癌(63)

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