胡国俊辨治食管癌术后咳嗽经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-12
食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,手术治疗是食管癌的主要根治性手段,包括常规开胸手术及胸腹腔镜微创手术两类。相关研究表明,胸腹腔镜微创手术在减少手术创伤、减轻术后应激等方面优于常规开胸手术[1],临床上主要采取胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫治疗食管癌[2]。尽管胸腹腔镜手术的术后并发症相对较少,但受手术创伤、手术前后放化疗、围手术期护理不当、术后消化道重建等因素影响,患者术后仍可出现肺部感染、肺不张、心力衰竭等症状,严重影响患者的生活质量[3]。
 
胡国俊教授为第4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省国医名师。胡国俊教授出生于新安中医世家,自幼刻苦研习岐黄之术,尽承家传且博采众长,从事中医临床工作50余年,善于辨治各类内外妇儿疾病及杂病,在肺系顽疾的治疗方面见解独到,现将胡国俊教授治疗食管癌术后咳嗽经验总结如下。
 
1 痰瘀停积、肺失宣肃为病机关键
食管癌术后咳嗽属于中医“咳嗽”范畴,《素问·咳论》曰:“皮毛先受邪气,邪气以从其合也……五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽的病因不外乎六淫侵袭之外因及脏腑功能失调之内因,此二者既能独立存在,又能共同作用,导致肺失宣肃,肺气上逆,咳嗽频作。临床上食管癌术后咳嗽患者多表现为咽痒、咳嗽、咳痰,偶发胸闷、胸痛,反酸,食物通过食道时伴有梗塞不适感,舌淡暗,苔白腻,脉沉涩或弦滑。
 
胡国俊教授认为食管癌术后咳嗽的病机关键为痰瘀停积,肺失宣肃。食管癌患者素有痰瘀内停,或因手术创伤等因素造成患者肺脾功能失调,水液停聚日久而成痰,术中出血留积不去而成瘀;或因食管癌患者素有痰瘀停积,癌病之积块虽已剔除,但仍为痰瘀体质。患者术后脏腑功能失调,加之痰瘀内停不去,导致肺金宣肃失常,咳嗽之恙自然久而难瘥;或如黄元御在《素灵微蕴》中所云:“胃降则肺气亦降,故辛金不逆。”[4]脾胃为气机升降之枢纽,痰瘀停积于脾胃,导致枢机运转失常,胃气上逆而扰袭犯肺,肺气上逆而咳;或因痰瘀内停,脾失健运,肺失治节,导致津液运行、输布不利,继而湿蕴痰凝,痰湿内阻不化,日久气血运行不畅,气滞血瘀,气、痰、瘀相互交结,内停于肺,肺失宣肃,肺气上逆而咳;或因痰瘀停积,脾运化失常,饮食、水谷不能化生精微,气血生化乏源,肺脾两虚,金虚木侮,土虚木乘,脏腑功能失调则气机升降失衡,导致气滞、痰凝、血瘀,使痰瘀停积进一步加重,肺失宣肃,咳嗽难已;或因患者术后正气及肺胃受损,呼吸功能减弱,脾胃纳谷运化不足,宗气生成乏源,加之痰瘀难化,导致肺不能宣肃,而咳嗽难止。综上所述,食管癌术后咳嗽的病位在肺,与脾、胃、肝密切相关,病理因素以痰、瘀为主,痰瘀停积、肺失宣肃是其病机关键。
 
2 化痰祛瘀、理气止咳为基本治法
胡国俊教授强调治病须求其本,而食管癌术后咳嗽以痰瘀内停及脏腑失调为本。胡国俊教授将其治疗思路喻为疏通塌方道路:“治此如疏通塌方道路之壅塞,既需要搬除、清理塌方处之泥土、石块及断木,又要维持好塌方路段处之交通秩序,唯有此,拥堵之车辆方可快速通行,使车辆不至于因秩序不佳而再次拥堵。”
 
胡国俊教授认为治疗食管癌术后咳嗽宜祛邪与扶正同施,以化痰祛瘀为主,祛除内停久留之痰浊、瘀血等实邪;以理气止咳为辅,调整肺气之宣肃、脾胃及肺肝之气机升降,使肺、脾胃、肝等脏腑生理功能恢复正常。亦可益气扶正,扶正虚而祛邪实,使患者尽快恢复阴平阳秘状态,恢复气机升降平衡,肺能宣能降以助血行,肝能疏能泻以益气行;脾胃能运能化以促气血生化,使肺脾得养,痰浊得化,瘀血得祛,气机得以畅达,则咳自止。
 
胡国俊教授治疗食管癌术后咳嗽以三子养亲汤合金沸草散为基础方,三子养亲汤由莱菔子、紫苏子、芥子3味药组成。芥子为君药,功擅温肺豁痰利气,使痰浊得化而胸中自畅,又善散结通络,使肺络得通则咳嗽自止。紫苏子、莱菔子共为臣药,均可降气化痰,莱菔子又能行气消食除胀,对于肃降肺胃之气及运化脾胃均有裨益,气顺痰消则湿难生、痰难凝。三药合之,共奏降气消痰、通络止痛之功。金沸草散由麻黄、金沸草、白芍、前胡荆芥穗、半夏、炙甘草组成。方中麻黄性温,味辛苦,功擅发汗解表,上可宣肺以祛除肺系内蕴之痰湿,下可平喘以肃降肺中上逆之气;金沸草辛、咸、苦而性温,既可降肺胃上逆之气,又能消肺胃内蕴之痰饮水湿,二药同用,一宣一降以复肺胃之气机升降,一透一消以化肺胃之痰湿内蕴,共为君药。臣以前胡、半夏降气化痰,荆芥穗解表疏风,佐以白芍柔肝缓急,防君药温燥太过,伤津耗气之弊。甘草调和诸药。全方共奏理气化痰止咳之功。
 
胡国俊教授常结合患者症状、体征、舌脉象,在三子养亲汤合金沸草散的基础上予以加减化裁,如痰浊较重,咽中有异物感,咳痰色白难出者,可加薏苡仁、干姜、半夏、橘红、枳壳、甘遂等;痰热较重,咳吐黄痰者,可易三子养亲汤为葶苈子、冬瓜子、瓜蒌子,加芦根、鱼腥草等;术后痰瘀内停较重,胸部隐痛、憋闷不适者,可加路路通、丝瓜络、桃仁、当归、赤芍、紫苏梗、橘络、薤白等;术后乏力,动则汗出,气虚不固甚则气陷者,可加仙鹤草、五味子、乌梅、浮小麦、黄芪、煅牡蛎、葛根、柴胡等;痰瘀停胃,胃气上逆较重,胃脘疼痛、灼热、反酸者,可加代赭石、海螵蛸、煅瓦楞子、海浮散、枇杷叶等;气阴两伤较重,咽干、喑哑者,可加太子参、石斛、麦冬、南沙参、玄参等;风痰留恋,咳嗽频剧,咽痒难耐者,可加蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等;火热炽盛,口干渴者,可加黄芩、知母、石膏、栀子等;脾胃虚弱,术后厌食、纳少者,可加沉香曲、谷芽、麦芽、白扁豆、山药、鸡内金等;肝经瘀停,气滞不舒,两胁肋胀痛不适者,可加香附、乌药、川楝子、延胡索、佛手等。
 
3 病案举隅
患者,女,74岁,2020年7月14日初诊。主诉:食管癌术后1年余,反复咳嗽半年余,加重半个月余。刻下症:咳嗽阵作,咳痰,量少、色白、质黏,咽部有异物感,自觉有痰,咳吐难出,胸闷且右胸隐痛不适,周身困倦、体乏,动则多汗,口干不喜饮,余可,舌质淡暗,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉弱。中医诊断:咳嗽。辨证:气虚痰凝,肺络不畅。治法:益气化痰祛瘀,理气通络止咳。予以三子养亲汤及金沸草散化裁。处方:蜜麻黄10g,金沸草10g,葶苈子10g(包煎),黄芪30g,路路通10g,紫苏子10g,芥子10g,法半夏10g,橘红10g,薏苡仁30g,干姜10g,北柴胡10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
 
2020年7月21日二诊:患者近况尚可,诸症好转,自觉疲乏肢倦,易汗出,舌脉象同前,处以初诊方加仙鹤草30g,厚朴10g,当归10g,桃仁10g。继服14剂。
 
2020年8月4日三诊:方证合拍,患者诸症再减,自觉汗出未已,舌脉象同前,处以二诊方加煅牡蛎30g(先煎),煅龙骨30g(先煎),五味子10g。继服21剂。
 
2020年8月25日四诊:药证相安,毋庸更张,患者偶有胸闷,时或嗳气,舌淡红,苔薄白,脉沉弱,处以三诊方加海螵蛸30g,赭石30g(先煎),去葶苈子。继服28剂。随访至今未见复发。
 
按语:胡国俊教授认为,本案患者食管癌术后正气亏耗,体虚失调,肺脾功能欠佳,痰湿内蕴,痰瘀交结,内停日久,气滞不舒,精微难布,新血难生,脏腑失养,虚实夹杂,产生恶性循环,故咳嗽难瘥且兼症丛生。痰瘀实邪停积于肺系,肺金壅塞而失宣肃,气道不利故咽痒、干咳或咳嗽、咳痰;气、痰、瘀三者交结并阻于肺络,肺络壅遏难通则时有胸闷或隐痛不适;患者术后失于调摄,体虚而卫表失固,故多汗;肺脾功能失调而水谷精微失布,湿蕴痰凝不化,津液难以上承,故口干不欲饮;舌质淡暗,舌体胖大且边有齿痕,苔白腻,脉沉弱均为体虚、痰瘀内停之象。故在三子养亲汤及金沸草散基础上予以化裁,易三子养亲汤中的莱菔子为葶苈子,一则患者纳食尚可,不用莱菔子亦可;二则葶苈子既能泄肺中痰饮,增全方化痰之功,又可疏通肺气,增全方肃肺之能;三则葶苈子可防诸药辛燥太过而伤耗气津。柴胡、黄芪兼具益气升阳、固表敛汗之功,可防体虚气陷。再加干姜、薏苡仁,寓苓甘五味姜辛汤之意,可温肺健脾化湿,使湿难蕴遏、痰难凝积,与五味子同用,肺脾同调,收散相宜,增益化饮祛痰之功而不伤正。方中路路通既可疏肝理气、通经散瘀,又可利水降泻,痰瘀同治。全方升中有降,散中有收,攻补兼施,气血同调,化痰、祛瘀、理气同用,痰祛,络通,正气得复,气机得畅,则咳止。二诊加仙鹤草增补虚收涩之功,桃仁、当归同用,增通络养血止咳之效而不伤正,厚朴增化痰下气之用。三诊加煅龙骨、煅牡蛎增收敛止汗之功。四诊加赭石、海螵蛸以制酸止痛且降上逆之胃气,去葶苈子以防伤正、气陷之虞。
 
4 小结
食管癌术后咳嗽病机复杂,多为虚实夹杂之证,胡国俊教授遵循治病求本原则,在食管癌术后咳嗽的治疗上紧抓痰瘀内停、肺失宣肃之病机,以化痰祛瘀、理气止咳为基本治法,根据患者辨证情况,辅以益气养血、滋阴温阳、祛风散结等治法。胡国俊教授用药灵活、处方精简,疗效显著,为临床治疗食管癌术后咳嗽提供了宝贵经验。
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