原发性食管癌 辨证论治 健脾化痰行气散结

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-06-24
吴良村是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临证善于辨证论治,擅长用中医药治疗消化系统疾病和内科疑难杂症,并对用中西医结合方法治疗各种肿瘤有特别专长。
 
吴良村对运用中西医结合的思想治疗各种肿瘤具有独特的见解,尤其在治疗中晚期食管肿瘤方面,屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊,颇有所得。现将其精髓部分陈述如下,希望对原发性食管癌的中西医结合临床治疗提供新的思路。
 
辨证论治
 
吴良村认为食管癌虽然病因病机复杂,但一个基本病机贯穿始终,这就是癌毒胶结,痰气血疲,燥湿相混,上下不通,本虚标实。吴良村总结临床发现:食管癌患者,多有接受手术、放疗、化疗的经历,手术后组织与器官受损,表现为气血不足,功能紊乱;中药宜调整脾胃功能、补气养血为主,辅以调整脏腑功能。方用太子参(或野山参)、绞股蓝、白术、黄芪、当归、熟地、米仁、陈皮等。放疗为热毒,易伤津耗液,致肺、胃、肝、肾阴虚亏损不足,早期宜养阴清热,太子参、北沙参、天麦冬、枸杞子,生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、蛇舌草等益气养阴、清热解毒;后期宜加强滋补肝肾,多用六味地黄、一贯煎加减。化疗后常见脾胃功能失调,脾肾两亏,气血不足,首先以健脾助运为主,用党参、白术、茯苓、陈皮、米仁、竹茹、鸡内金、谷麦芽等药。《素问·阴阳应象大论》有云:“治病必求于本。”吴良村治疗以益气养阴为主,兼以健脾化痰,疏肝理气,辅以软坚散结,攻邪消积。常用基本方为:南沙参15g,北沙参15g,白术15g,生黄芪30g,茯苓10g,干蟾皮6g,灵芝30g,天龙10g,蜂房10g,冬凌草30g,白花蛇舌草30g,半枝莲15g,山慈菇15g,黄药子15g,女贞子30g,菟丝子30g,枸杞子30g,生麦芽30g,鸡内金30g。同时灵活辨证,随证加减:肝气郁结型加柴胡、杭白芍、郁金、香附;肝郁化火型症见性情急躁易怒、胸闷胁胀、口苦、舌质红苔黄、脉弦数者加丹皮、栀子以解郁清热;肝胃气逆型症见嗳气频频,胸脘不畅加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆;热毒伤阴型加生地、生石膏、元参、天花粉、麦冬;气滞血瘀型加桃仁、红花、赤芍、川芎;脾虚痰湿型加陈皮、半夏、生薏米、代赭石;气血双亏型加当归、白芍、熟地、阿胶。辨证用药的同时,还加入对症药物,以尽快减轻症状,缓解病人痛苦,提高生活质量。如吞咽不利多用急性子、芫荽、黄药子、威灵仙等;呕吐常用生姜、半夏、陈皮;恶心常用藿香、佩兰等;疼痛常用生蒲黄、五灵脂、元胡;出血常用白及、仙鹤草、血余炭、白茅根;腹水常用猪苓、大腹皮、车前子等。
 
吴良村应用中药配合放疗、化疗,常有协同增敏作用,有助于提高患者对放化疗的耐受及疗效。如患者准备接受放疗、化疗,其治疗以养阴为主,辅以健脾和胃止呕,以减轻放疗、化疗毒性反应,此时可酌加一或二味清热解毒药。在放疗或化疗期间,因放疗的不良反应是一种热毒,而化疗则易伤脾胃,消化道反应是其常见表现,而脾胃功能恢复是全身免疫功能恢复的保障,此阶段以养阴清热、健脾和胃为治。如果过了术后恢复期,患者拒绝接受放疗或化疗,或肿瘤本身对放疗、化疗不敏感,这种情况下,中药的治疗原则是养阴清热、健脾和胃,清热药用量应加大,或用红豆杉等抗癌作用较强的中药同时加用制半夏、姜竹茹等和胃止呕。如果手术切除不够彻底,或是肿瘤的病理类型恶性程度较高,或是已发生转移,可加大清热解毒药量并酌情加用解毒散结药。此时用药大多比较峻猛,应注意对脾胃的保护,加用健脾和胃药。放化疗后白细胞下降,选用紫河车、阿胶、鹿角胶、龟板等血肉有情之品,佐以水牛角、生地黄清热解毒。
 
典型医案
 
2003年5月首诊:患者张某,男,56岁。因胃脘胀满、吞咽困难月余,经钡餐、胃镜检查确诊为食管上段鳞癌,萎缩性胃炎并肠化,幽门螺杆菌阳性。经钴60照射共20次,总剂量达6000μJ/s,吞咽功能较前略有好转,能进食牛乳及茶水,但胃脘胀满较前加重而前来求治。来诊时除上述症状外,并见大便秘结,小便赤涩,舌质红,苔黄厚腻,脉沉弦数。
 
诊断:(热结肠胃,腑气不通型)噎膈(西医称为食管癌)。
 
治则:泻热通腑,健脾化痰,行气散结。
 
药用大承气汤合半夏厚朴汤加减:大黄9g,厚朴10g,芒硝10g,枳实9g,麦冬15g,生地15g,半夏12g,茯苓10g,苏叶12g,生麦芽30g,鸡内金30g,甘草6g,水煎服,1服/天。服药5服。
 
5天后二诊:患者胃脘胀痛明显减轻,大便通畅,小便转清,舌苔变薄,舌红少津。自觉乏力口干。上症示:标实已除,即阳明热结证已解,脾胃升降渐复,唯本虚犹存,即气阴两虚,证逐渐暴露。治则益气养阴,健脾疏肝理气。方用基本方加减:南沙参15g,北沙参15g,麦冬15g,生地15g,玄参15g,生黄芪30g,白术15g,茯苓10g,干蟾皮6g,灵芝30g,天龙10g,蜂房10g,冬凌草30g,女贞子30g,菟丝子30g,枸杞子30g,生麦芽30g,鸡内金30g,厚朴10g,芒硝10g,郁金6g,丹参10g。水煎服,1服/天。服药10服。
 
10天后三诊:三诊见患者吞咽功能明显好转,能进食面条、面包及饼干等,精神佳,胃脘胀痛消失,二便调,舌仍红,但舌苔不干,已有津液。根据“噎膈、反胃,益当脾肾”的理论,改方为健脾益肾,佐以抗癌,加大清热解毒药的用量。前方去南沙参、厚朴、芒硝、茯苓,加生晒参15g,山药15g,泽泻10g,萸肉15g,白花蛇舌草30g,半枝莲15g,山慈菇15g,黄药子15g。水煎服,1服/天。
 
服药30服后,吞咽功能进一步好转,胃脘亦舒,胃纳二便调,舌红苔薄黄微腻,处以六味地黄汤合启隔散加减方:南沙参15g,黄芪15g,生地12g,山药10g,丹皮10g,茯苓10g,泽泻、大黄各6g,黄连3g,干姜6g,半夏6g,丹参10g,木香6g,砂仁6g,郁金6g,浙贝母10g。水煎服,1日1服。至2008年2月,中药辨证加减治疗5年多,诸症全消,在当地行钡餐、胃镜检查,病灶消失,饮食基本流通,这期间多次复查B超、CT、钡餐造影等均未发现复发和转移征象。
 
随访至今,患者面色红润,精神佳,体重增加5kg,能正常上班,生活如常人,生存期已5年。(张洁 阮善明 沈敏鹤  浙江中医药大学)
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