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恶性肿瘤晚期常出现骨转移，中医古籍里并无专门的肿瘤骨转移病名记载，其症状可散见于“骨瘤”“胫阴疽”“肉瘤”“石榴疽”等病，早在《五十二病方》已有骨睢（疽）的记载。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至名曰骨痹”，《华佗神医秘传》：“肿不变色，漫肿疼痛，坚硬如石”，《医宗金鉴》：“骨痹，则骨重酸疼不能举也”，均是对骨转移肿瘤特点的描述。骨转移日久可出现疼痛，其病机不外乎“不通则痛”“不荣则痛”。但其成因与发展，主要在于阳虚、痰凝两个方面。
1 阳虚与肿瘤骨转移
肿瘤为本虚标实之证，正虚为本，痰浊为标，而阳虚是正气虚弱的重要因素。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生”，“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积成矣”，指出肿瘤形成的根本原因在于阳气不足，寒湿过盛。《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨瘤。”表明肿瘤骨转移与阳虚阴盛、寒邪内伏相关，阳气亏虚，温煦之力不足，阴寒内生，寒邪凝聚气血不行，留于骨骼筋脉而渐成骨肿瘤。阳损在何处，肿瘤就有可能转移到何处，正所谓“至虚之处，正是受邪之处”。
《素问·阴阳应象大论》有“阳化气，阴成形”的理论。“阳化气”，是指通过阳气的蒸化运动将有形化为无形；“阴成形”，指阳化气功能异常时，将无形积为有形。肿瘤的发生是有形蓄积的过程，即“阴成形”的过程，其原因为“阳化气”的功能失调。当“阳化气”出现异常时，气机运行不畅，脏腑功能衰弱，无力鼓动气血津液的运转，气血津液停滞不行，从而化为有形之阴邪，凝聚于体内阳气最为虚弱之处，发为痞块，内结于骨，则为骨疽。同时，机体阳气虚弱，无力推动和温煦生命活动的运行，气机受阻，“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热则骨痛肉枯”；气血津液不能濡养筋骨，“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也”。气血阻滞不通，筋骨失其濡养，即中医学理论之“不通则痛”“不荣则痛”，造成恶性肿瘤骨转移的疼痛。
肿瘤骨转移的临床表现也进一步证实阳虚寒凝为肿瘤发生的根本原因。肿瘤骨转移早期一般无任何症状，中晚期产生麻木、肌力减弱、疼痛从间歇性变为持续性，严重者可发生病理性骨折，全身情况差，有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等表现。究其原因为阳气亏虚，寒邪凝滞于经络筋骨，气血为寒邪所阻遏，经脉流利不行，则见骨痛、骨肿，如刀割针扎；疼痛多为昼轻夜重，或遇寒加重，得温痛减，符合阴邪致病的特点；《外科正宗》曰：“其患坚硬如石，形色或紫或不紫，推之不移，坚硬于骨，形体日渐衰瘦，气血不荣”，盘根坚硬，推之不移，皮色无红肿触之不热或微温，皆与阳热证的肿块特征相反；寒邪阻碍气血，可见形体羸瘦，气短神疲，面色苍白，形寒神怯；同时又兼有大便溏薄，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细等症状，均为阳虚寒结的表现。
2 痰浊与肿瘤骨转移
所谓痰浊，是人体脏腑气血失和，水谷津液运化失常所致。导致这一病理变化过程发生的内外致病因素，即外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦内伤，乃至水湿瘀血，皆可直接或间接地成为致痰因素。多数医家强调“五脏皆可生痰”，但更重视脾肾功能失调在痰浊形成过程中的病理作用。
肿瘤发生与痰的关系十分密切，早在《黄帝内经》中，便就“津液”与“瘤”的关系进行了阐述。《灵枢·刺节真邪》云：“有所结，气归之，卫气留之，不得复反，津液久留，合而为肠溜。久者数岁乃成，以手按之柔。有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”津液留结便是痰浊，津结痰凝，从而致瘤。
《诸病源候论》认为“痰生诸病，其候非一”，《丹溪心法·痰》有“凡人身上中下有块者多是痰”之说，金元医家王珪在此基础上提出“内外百病皆痰所致”的观点，表明痰聚体内，可导致多种病理变化，临床具有“诸候非一”的复杂表现。究其原因，与痰邪的致病特点有关。“痰之为物，在人身随气升降，无处不到”，或因六淫、或责七情、或伤酒食，导致脏腑功能失调，脾虚则不能运化水湿，肺虚就无法通调水道，肾虚即难以主持水液。当水液代谢出现障碍，积聚而生痰，痰随气行，无处不到，外侵筋脉肌肉皮毛，内及脏腑，发为诸病，与肿瘤浸润侵袭机体相类似，如《类证治裁·痰饮》：“痰随气升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则为痹，变幻百端。”
肿瘤骨转移的发生，即是痰浊凝聚于骨的结果。痰浊随气升降，流注脏腑经络，运动周身，无处不到，外而皮肉筋骨，内而经络脏腑，上扰清空则蒙闭神明，致病多端，症状复杂，日久则伤津耗液，使五脏咸失其养。这些特点与肿瘤骨转移发病部位不一、临床表现复杂的特征相似，正如明·龚廷贤云：“（痰）散于胸背，则揪触一点疼痛。或塞于手足，或背痹一边，散则有声，聚则不利，一身上下，变化百病。”痰邪侵袭日久，脏腑功能紊乱，气机不畅，随之气滞痰阻、凝浊郁积，发为癥瘕；深入经筋骨骼之中，胶着不去，致使经脉凝滞不畅，故晚期多表现为骨痛为主要症状。
《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛”，肿瘤骨转移患者往往因为痰浊流注血脉、经络，阻碍脏腑气机，使气血津液的运行受阻而产生疼痛。故朱丹溪于《丹溪心法·腹痛》中说：“或曰：痰岂能痛？曰：痰因气滞而聚，既聚则碍其路道不得运，故作痛也。”
由此认为，“痰邪”留着与肿瘤的形成密切相关，痰浊形成后，停留于络脉，久之终成积证；凝聚胶着于筋骨，发为骨肿瘤；阻遏气血津液之运行，产生疼痛。
3 阳虚寒痰搏结乃肿瘤骨转移病机
阳虚与痰浊的关系密切。痰、湿等阴邪的形成主要与素体阳亏、阴寒内盛相关，阳虚无力抗邪，蒸腾气化水湿失司，聚而为痰。阳旺则气血津液运行顺畅，阳弱则助湿生痰。张景岳《景岳全书》指出：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。”脾为生痰之源，肾为生痰之本，脾阳困厄，则津液转输不利，化成痰湿；肾阳不足则水液代谢失常，泛溢成痰。随着病情的发展，寒痰于体内搏结，逐渐耗散正气，导致血脉、经络、脏腑气机逆乱，正气外抗与内固能力下降，加重机体阳气的亏虚。
阳虚寒凝，寒痰搏结是肿瘤骨转移的发病机制。一方面，阳虚寒盛，脏腑功能失调，气血不足，寒、痰内生并伏留于体内，正气无力驱邪外出，遂流窜至骨，发为骨肿瘤；另一方面，阳气虚弱，寒毒侵入，深中于骨。寒有收敛、凝滞之性，导致寒痰互结，而蚀骨伤髓，终致本症。阳气亏虚是寒痰等阴邪伏骨的前提，寒痰搏结又是进一步损伤机体阳气的元凶，形成恶性循环。
黄立中等将骨转移的病因归为寒痰互结，他认为骨转移疼痛多为昼轻夜重，或遇阴雨天加重，符合阴邪致病的特点；其肿块盘根坚硬，推之不移，皮色如常，又与阳热证的肿块特征相反；除原发灶症征外，常伴有形体羸瘦，气短神疲，面色少华，畏寒自汗，甚至手足不温，舌淡，苔白润或白腻，脉细弱或沉细等症状，结合其发病缓慢，病程长，逐渐加重的特点，辨为寒、痰所致之阴证。王云启认为肿瘤骨转移属本虚标实、寒痰凝滞之证，本虚以阳气虚为主，标实则以寒痰瘀滞为主，治疗当温阳通脉，散寒化痰。郑翠娥等认为正虚邪实是骨肿瘤发病的根本，病机为阳虚血亏，痰毒邪结，阳气亏虚，聚而生痰，日久成块。李晓丽等认为骨转移病机为痰瘀凝滞，全身或局部的痰凝是癌毒扩散和转移的适宜土壤与环境。关新军等认为寒凝则血滞，津凝为痰，形成寒痰瘀互结而蚀骨伤髓，导致恶性肿瘤骨转移。
4 肿瘤骨转移的中医药治疗
肿瘤骨转移治疗是一个长期复杂的过程，病机主要在于阳气亏虚，寒痰搏结，治疗当以温补阳气，化痰散结为法。医圣张仲景有言：“病痰饮者，当以温药和之”。中医对肿瘤的治疗强调协调和平衡的原则，通过双向调节、整体调节、功能调节等恢复和增强机体的抗病能力，从而达到平衡阴阳，治疗疾病的目的。近年来，随着中医药的发展，以及对肿瘤骨转移认识的加深，经过不断实践，中医药在治疗肿瘤骨转移、缓解疼痛等方面取得了较大的进展。
张炜等认为骨转移为肾中精气耗损、痰瘀阻于骨络、癌毒积聚而成，应用补肾散结方（仙灵脾30 g，威灵仙30 g，制附子6 g，巴戟天15 g，骨碎补30 g，山茱萸30 g，女贞子30 g，鳖甲9 g，黄精15 g，蜂房9 g，干蟾皮15 g，山慈菇24 g，自然铜30 g，延胡索30 g）治疗肺癌骨转移患者39例，治疗组可延长疾病无进展时间，止痛有效率为75.68%，高于对照组的36.11%，有效缓解了疼痛、腰膝酸软等症状，稳定了骨转移病灶，抑制了骨转移进展；黄立中等以阳虚寒凝、痰瘀交阻为辨证标准，立温阳补血、散结止痛为法，运用熟地黄、鹿茸、肉桂、白芥子、甘草等组成温阳止痛胶囊，治疗肿瘤骨转移疼痛患者35例，其中显效2例，有效20例，总有效率62.9%，效果明显；
孙慧茹等运用温阳散结解毒汤（西洋参15 g，黄芪12 g，鹿角胶6 g，白术10 g，茯苓10 g，蜈蚣3条，全蝎12 g，山慈菇10 g，莪术8 g，露蜂房8 g，海藻12 g，白及12 g，附子6 g，草乌3 g）显著地抑制了肿瘤细胞生长和转移，与化疗联合应用，不仅疗效明显，而且可以保护免疫器官、提高细胞免疫功能以及对抗化疗引起的骨髓抑制； 王云启以温阳通脉，散寒化痰为法，运用阳和汤加味（熟地黄、黄芪各30 g，鹿角胶、川断各15 g，炮姜、桂枝各12 g，肉桂、制乳香、大黄、制没药各6 g，麻黄5 g，白芥子2 g，蜈蚣3条，全蝎9 g，狗脊、骨碎补各20 g）对30名骨转移疼痛患者进行观察，疼痛减轻的总有效率为90.0%，高于对照组； 陈孟溪等认为肿瘤骨转移辨证当属阴寒凝滞、痰瘀互结之阴寒证，采用阳和汤加味，治疗肿瘤骨转移疼痛患者60例，总有效率为93.3%，平均止痛持续时间为16.5 h，生存质量的提高和稳定率为90.0%，均明显优于对照组； 郑翠娥等以温阳补血、化痰通瘀解毒为法，运用阳和汤加减（熟地黄30 g，鹿角胶10 g，白芥子10 g，桂枝10 g，麻黄6 g，补骨脂24 g，骨碎补24 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，细辛6 g，杭白芍25 g，威灵仙15 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，甘草5 g）治疗骨肿瘤患者40例，疼痛消失26例，症状明显减轻者10例，23例服药期间原有病灶未见扩大及转移。
5 小结
恶性肿瘤为本虚标实证，大量文献记载表明，骨转移及其疼痛与阳虚痰凝关系密切，阳气亏虚为本，痰浊凝滞为标。阳虚寒盛，痰浊内生，流窜至骨；寒痰搏结，又进一步损伤阳气，最终导致骨转移的发生。因此，采用温阳散结法治疗骨转移，在临床上能取得比较好的效果，可能为中医药治疗肿瘤骨转移提供新的思路。
［基金项目］上海市自然科学基金课题（编号：16ZR1437700）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划课题
［通信作者］王中奇（1966-），男，河南周口人，主任医师，研究方向：中医药治疗恶性肿瘤。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第5期，完整原文见链接。
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