皮持衡补中益气治阳虚发热案

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-03-29
补中益气汤首见于《脾胃论》。李东垣在《黄帝内经》中“劳者温之”和《金匮要略》小建中汤治疗虚劳阳虚发热的启示下,首创补中益气汤补中益气汤是“甘温除热”的代表方,临床上多用于治疗阳虚发热。全国名中医皮持衡在治疗阳虚发热有着独到的经验,现将皮持衡运用“甘温除热法”治疗阳虚发热的典型病案介绍如下。
 
患者丛某,女,76岁,2015年11月9日初诊。患者3月前因不慎滑倒后,出现右下肢疼痛,不能行走,立即于当地医院就诊,诊断为“右股骨粗隆间骨折”,并收入当地医院住院治疗,病情好转后出院。出院后患者自觉间歇性皮肤燥热,以背部及四肢外侧为主,无汗出,测体温在36℃~37.2℃,自觉午夜燥热尤甚,夜卧不宁,甚则脱衣掀被,或需用凉水擦浴,仍不能缓解,伴有心慌、心悸,心情烦躁,食纳少。本次就诊15天前,患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕,继之高热、寒战,时测体温39.6℃,咳嗽加剧,咯黄黏痰,左胸隐痛,胸片示左下肺炎,于当地中医院住院治疗,诊断为“肺炎”,经抗炎、退热、止咳治疗后,热退,但余症同前。出院后患者因燥热反复,多次于社区医院治疗,时予以青霉素及清热解毒类中药注射剂静脉输液治疗,患者诉输液当日燥热可缓解,但次日燥热同前。本次就诊时体温36.3℃,精神欠佳,面色少华,形体消瘦,倦怠乏力,自觉背部及四肢外侧皮肤燥热,而腕、踝关节以下无明显燥热感,皮肤触之不热,无汗出,热而烦,腰酸,不欲食,无恶心、呕吐、反酸、嗳气,睡眠尚可,大小便正常。心率72次/分,心律齐,无杂音,呼吸音稍粗,双肺未闻及干湿性啰音,舌质暗红、少苔,左寸关旺、两尺脉沉。根据患者病史、症状、体征、舌脉,辨证为气虚血亏、虚阳外浮。病机为气不内敛,中阳外越。治则为益气敛阳除热。方以补中益气汤加减,组成为升麻15g,柴胡15g,黄芪30g,党参15g,白术10g,炙甘草10g,陈皮10g,丹参10g,丹皮10g,地骨皮30g,麦冬6g,紫草6g,竹叶10g。日服1剂,连服7天。1周后,患者反映,服完第5剂,燥热程度开始减轻。
 
11月16日二诊:患者诉背部及四肢外侧皮肤燥热程度减轻,燥热范围减小,呈片状出现,发作次数减少,持续时间缩短;舌暗红、少苔,左脉大较右脉有力,精神、胃纳均较前见好,效不更法,守上方加藏红花10g,川芎10g,蔓荆子10g,再服7剂。
 
11月23日三诊:患者反映服完第3剂后,症状明显缓解,夜间偶有轻微燥热感,仅在背部及四肢外侧局部出现,5剂服完后精神、胃纳呆均好,舌淡红、苔薄白,左脉大较右脉有力。为巩固既得疗效,再予以上方善后。
 
按本例患者从临床症状上看不到任何实热征象,无面赤、汗出、舌红苔黄、口渴等实热表现。考虑患者年老体衰,病程日久多为虚证,面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、尺脉沉皆为虚证的表现。该患者为年高之体,气血阴阳已亏虚,而抗生素多为苦寒清热之品,长期使用败气伤胃,阻遏生机,故此患者给予抗生素及清热解毒类制剂治疗后,燥热未见明显好转。治疗上必须重视扶持脾胃,补益元气,才能阳生阴长,阴阳相维则热自退。
 
补中益气汤补气升阳、甘温除热的代表方。临床应用以体倦乏力、少气懒言、面色萎黄、脉虚软无力为辨证要点。可用于治疗脾胃阳虚发热。现代中医学家蒲辅周根在《蒲辅周医疗经验》中指出“每逢劳累后加重,是由于劳累后伤气,气不内敛而外张发热……烦劳则张实为阳虚”,认为阳虚是指中阳脾胃亏虚,劳役过度,元气亏虚,气不内敛,浮越于外而致热。患者系老年女性,气虚血亏,脾胃受损,脾胃为气血生化之源,气血生化不足,血虚不足以维阳,故中阳外越而发热,辨证为气虚血亏、虚阳外浮。症见燥热、全身不适、面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、胃纳欠佳、舌暗红少苔、两尺沉等。患者骨折后加重气血亏虚,久则营血亏虚,必损脾胃二阴而阴火上冲,阴火上冲煎熬营血,血不养心,心火独亢,症见烦躁、心悸、左寸脉旺等。皮持衡根据上述病因病机分析,辨证本病以中阳亏虚为本、阴虚有热为标,治以补气健脾、益气敛阳除热之法,意在中焦之阳不虚,内敛而不外越则热除。故以补中益气汤为基础方,酌情配伍清虚热之药,意在甘温生阳,阳生阴长,阳旺则血生。方中重用黄芪为君药,取其甘温之性,归脾肺经,既可补中益气、升阳举陷,又能补肺实卫、固表止汗。白术、炙甘草补气健脾,与黄芪合用,增强补益中气之功;陈皮理气和胃、调畅气机,以助升降,并使补药补而不滞;升麻、柴胡两味药不仅提升下陷之中气,且具有透营转气之效,其中升麻重在透血分伏热,柴胡重在透表热。原方当归丹参意在活血凉血,兼清血分之热。党参代替人参意在益气生津。加用紫草活血止血。竹叶清气分之热。大剂量地骨皮清虚热,治疗无汗骨蒸。药中病机,收到良好疗效。(钟丽娟 王婷 谢娟 江西中医药大学  晏子友 江西中医药大学附属医院)
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