炙甘草汤证的应用常有茫然

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-04-01
•炙甘草汤的应用不必拘于“脉结代,心动悸”,凡符合阴血不足、阳气虚馁,血脉不畅者,诸如月经不调头晕耳鸣、血不养筋、病后体虚、化疗后心血失养等,皆可用之。
 
•炙甘草汤的证候可谓虚中夹瘀。此“瘀”由阴血不足引起,与瘀血证有本质不同,因此不用活血化瘀药,而用火麻仁等滑润血脉药。
 
近代著名中医学家曹颖甫对经方应用娴熟,其高足姜佐景整理的《经方实验录》,医案翔实,要点突出,多有启迪。书中关于炙甘草汤的应用值得一读,今就其主要内容叙述如下。
 
明晰实例
 
初学者对炙甘草汤证的应用常有茫然感。若能入细阅读曹颖甫治验,或能明晰内涵,益于实用。
 
伤寒论》云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”若从脉证上讲,炙甘草汤的应用指征仅有六个字——脉结代,心动悸。有人说那不就是心律不齐吗?心律不齐是否都要用炙甘草汤呢?非也!
 
例一:律师姚建,现住小西门外大西街。尝来请诊,眠食无恙。按其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等,又以事繁,心常跳跃不宁。此仲景所谓心动悸,脉结代,炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之,服十余剂而瘥。炙甘草四钱,生姜三钱,桂枝三钱,党参二钱,生地一两,阿胶二钱(烊冲),麦冬四钱,麻仁四钱,大枣四枚。
 
例二:唐君,素有心脏病,每年买舟到香港,就诊于名医陈伯坛先生,先生用经方,药量特重,如桂枝生姜之属动以两计。火锅煎熬,药味奇辣,而唐君服之,疾辄良已。今冬心悸、脉结代又发。师与炙甘草汤。炙甘草四钱,桂枝三钱,党参三钱,阿胶珠二钱,麻仁一两,麦冬八钱,生地一两,生姜五片,红枣十枚。服至三五剂,心悸愈,而脉结代渐稀,尚未能悉如健体。进炙甘草汤,胃纳较增,唯口中燥而气短,左脉结代渐减,右脉尚未尽和。仍宜前方加制军者,因大便少也。
 
例三:年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰:高年结脉,病已殆矣。因参仲圣之意,用附子理中合炙甘草汤去麻仁,书方与之。凡五剂,脉和利止,行动自常。
 
以上所举三例,第一、二例为结代脉,第三例为结脉,脉来至止无定数。这个“无定数”是严重的心律失常,较之第一、第二例危,曹颖甫诊后,以附子理中汤合炙甘草汤去麻仁治之,五剂而愈。前两例为炙甘草汤原方,第三例为炙甘草汤的加减方。
 
书中谈到,炙甘草汤所治以心率快者居多,言:“本汤证脉象数者居多,甚在百至以上,迟者较少,甚在六十至以下。服本汤之后,其数者将减慢,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。盖过犹不及,本汤能削其过而益其不及,药力伟矣。”
 
书中还记载有其他炙甘草汤治验,如:卢氏,月经淋漓不清,用本方一剂,经止神安;王氏足肿行走不利,每日下午三四时,背脊酸痛,服用本方三剂,肿退痛除;马氏患失眠,又易怒,服用本方,日间也欲眠;沈氏患心脏病,服用本方心脏病除;吴姓老妇,两手臂筋挛,服用本方后,屈伸自如。
 
书中还记载有中医学家章次公治验:丁某,病下利,脉结代。次公疏炙甘草汤去麻仁与之。当时有人在旁曰:“此古方也,安能疗今病?”次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。
 
姜佐景认为:“夫经漏、足肿、脊楚、失眠、易怒、心脏病、筋挛,病象万千,余何能一方而愈之?实告读者,辨证之功也。”可见,炙甘草汤不仅用于心动悸、脉结代,还可用于因心血不足,不能敛阳所致的疑难杂病。
 
姜佐景谈到,他用炙甘草汤“百数十次”,未有不效者。其证以心动悸为主,若见脉结代者则其证为重。这就是说,炙甘草汤的适应证,轻者仅见心动悸,重者兼有脉结代。他认为心动悸是血液不足所致,故其脉必细小,女性患此病较多,常常伴有月经不调,不胜意外之惊恐,夜不能眠,时有虚汗出,此为“阴虚不能敛阳是也”。服用本汤,可以使血液足,动悸安,头眩除,虚汗止,经事调,脉象复,其功无穷。
 
证候探源
 
关于炙甘草汤证,曹颖甫在《伤寒发微》中说得颇为明白,其云“此久病血虚者,心阳不振之病也”,还说“夫血统于脾,而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源,生血之源不继,则营血不足。脉见结代者,心阳不振,而脉中之血黏滞不得畅行也”。书中特别提到,炙甘草汤的脉象是不任按的,因“血少故也”。并说,“迨服本汤三五剂后,脉乃不遁,可以受按。此皆亲历之事,绝非欺人之语。”
 
由此可知,炙甘草汤证是由于生血之源的脾胃虚弱,不能足量生血,使血源减少,加之心阳不能振作,使本来血虚的营脉不得畅行,故而见到脉结代、心动悸等症。《伤寒论》对炙甘草汤证未有舌象记载,但从曹颖甫的证候分析,其舌象应当是舌质淡嫩暗,苔薄白而润。这样炙甘草汤的证候就呈现出来了,即阴血亏虚,心阳不振,血脉失和。
 
甘草汤的脉象是“脉结代”,但未谈及至数。姜佐景云,本汤证之脉象,数者居多,甚在百至以上,迟者较少,甚在六十至以下。服本汤后,其数者将减缓,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。意即本方能削其过而益其不及,药力伟矣。
 
药性分析
 
既然证候为血液亏虚,心阳不振,血脉失和,其治疗就应以滋阴养血为主,扶助心阳为辅,佐以濡润血脉。方中用麦冬阿胶生地直接补血;炙甘草生姜人参大枣养胃以促使生血,而振奋心阳的是桂枝;麻仁为滋阴润燥药,可以滑利血脉,不使血脉干燥。依据方证学的规则“法随证立,方随证转”——如此炙甘草汤就形成了以滋养阴血为根基,以鼓舞阳气为动力,以滑利血脉为辅助,以纠正心律失常为目的的名方。简言之,就是滋阴血、扶心阳、润血脉。曹颖甫根据“异病同治”原则,将炙甘草汤用于不同疾病,如月经不调、筋脉失养、失眠健忘等。
 
甘草汤的原方用量为:炙甘草四两,生姜三两,人参二两,生地一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦冬半升,麻仁半升,大枣三十枚。若将药物分为滋阴药与助阳药,或者阴分药与阳分药,其比例为八分阴药,二分阳药。其方阴药为体,阳药为用。中医学家岳美中说:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血。但阴主静,无力自动,必凭借阳药主动者,以推之挽之而激促之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”接着他以反诘的语句说:“假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?”(《岳美中医案集》)
 
心得感悟
 
其一,炙甘草汤的应用不必拘于“脉结代,心动悸”,凡符合阴血不足、阳气虚馁,血脉不畅者,诸如月经不调头晕耳鸣、血不养筋、病后体虚、化疗后心血失养等,皆可用之。其二,炙甘草汤的证候特点为阴血不足,阳气虚馁,脉流不畅,可谓虚中夹瘀。这个“瘀”是由于阴血不足所引起的,与瘀血证有着本质的不同,因此此方不用活血化瘀药,而用滑润血脉的药,即火麻仁等。明代张景岳曾说,麻仁有“润心肺,滋五脏”之功效。清代钱璜云:“麦冬地黄阿胶、麻仁,同为润经益血复脉通心之剂也。”可见,火麻仁不是可有可无的药,而是必用药。(毛德西  河南省中医院)
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