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三维时空同功穴配伍理论体系研究
腧穴是人体脏腑经络气血存在于体表的特殊部位, 在疾病状态下对腧穴施以刺激可调节机体平衡恢复健康[1,2]。然而在传统经络腧穴理论中, 腧穴只有主治, 并没有功能。在国家重点基础研究发展计划 (973计划) 项目腧穴配伍方案优选及效应影响因素研究的基础上, 973首席科学家王之虹教授提出了腧穴功能的概念和三维时空同功穴配伍理论体系的构想, 他认为腧穴可能存在不同的功能, 并将其定位为“穴性”。“穴性”是指在疾病状态下刺激腧穴时所产生的对特定疾病症状的调节功能, 即腧穴固有的生物学属性。本文将从三维选穴、腧穴功能、同功穴配伍和理论框架构想等方面进行论述。
三维选穴
三维是一个空间状态, 是指针对疾病症状进行选穴时完成点、线、面3个维度的整合。点, 即穴性, 是腧穴固有的生物学属性[3,4], 指的是在疾病状态下, 给予 (针灸等) 刺激后所体现出的腧穴功能;线, 即经脉, 是指选穴时按疾病所属经脉进行选穴;面, 即部位, 是指选穴时按疾病所属脏腑部位进行选穴。
1. 按穴性选穴
1.1 按穴性选穴有据可依
腧穴的选择是保证针灸临床疗效的关键因素[5,6], 但目前针灸界并没有明确提及腧穴功能的概念, 这使得经络腧穴理论体系缺乏完善, 临床治疗疾病时亦缺少选择腧穴的科学依据。国内外学者通过研究深入探讨了腧穴的效应差异:朱兵[3]认为腧穴的“广谱性”效应是针灸效应的基本和主要特征, 腧穴的本质是一种敏化态, 穴位敏化是从正常的“静息” (silent) 态到靶器官病变的“激活” (active) 态的质变, 这是腧穴具有固有的生物学属性 (“穴性”) 的基础, 穴位敏化是影响针灸效应差异的关键因素[7]。梁繁荣等通过大样本临床研究认为腧穴具有特异性效应, 腧穴与非腧穴效应差异明显, 针灸疗效的差异体现在腧穴的特异性[8], 而这种腧穴的特异性效应差异即是“穴性”。虽然关于“穴性”的概念各家所言不同, 但以上研究表明了在疾病状态下不同腧穴所产生的效应差异不同, 这说明了腧穴功能的存在。
1.2 腧穴功能的概念有理可依
“穴性”的理论研究也来源于“药性”, 以人参和足三里穴为例, 解释“药性”和“穴性”可能存在的相关理论基础。《神农本草经》记载:“人参, 味甘, 微寒。主补五脏, 安精神, 定魂魄, 止惊悸, 除邪气, 明目, 开心益智, 久服轻身延年”[9]。古人已详细记载人参的功能和主治, 认为人参具备补益正气以达邪, 大补元气以复脉, 补益脾胃以利运化, 益气生津以补津液, 安神益智等功能, 主治包括发汗后气营两伤身痛、虚劳、心悸怔忡、失眠、咳喘等, 能够改善倦怠乏力、食少便溏、胸闷气短等症状[10]。足三里穴是足阳明胃经合穴, 胃腑下合穴, 亦是四总穴之一, 足三里穴主治包括胃痛、腹胀、便秘、腹泻等胃肠疾病, 心悸、失眠、癫狂等心脑病症, 以及虚劳诸证, 是强壮保健要穴。关于足三里穴的治疗作用研究较多, 如李进进等[11]针刺足三里等穴观察胃肠手术患者术后胃肠功能, 研究发现胃动素能够调控消化间期肌电复合波周期性活动 (MMC) , 促进胃排空。孙光[12]运用电生理方法通过针刺足三里等穴观察糖尿病胃轻瘫大鼠胃运动及胃迷走神经放电情况, 研究发现针刺足三里穴能够促进胃运动, 抑制交感神经放电。以上研究均说明足三里穴有促进胃排空的功效, 但并没有明确提出足三里穴的腧穴功能。人在疾病状态下, 腧穴的固有生物学属性需要刺激才能表现出来, 人体的经络腧穴在活体状态下才会体现出来。项目组成员于波博士运用单光子发射计算机断层成像术 (SPECT技术) , 动态扫描疾病状态下的糖尿病胃轻瘫大鼠1h, 从功能学指标观察针刺对大鼠胃运动的调节作用。结果得出:刺激远端腧穴足三里对胃运动起促进作用, 扫描结束后足三里组较模型组各大鼠胃内放射性核素残留量均有不同程度的减少, 提示足三里对胃运动起促进作用, 这是足三里所具有的穴性;刺激局部腧穴中脘对胃运动起抑制作用, 动态扫描结束后, 胃内核素活度较模型组均有不同程度增加, 提示中脘具有能使胃容受性扩张的功能, 这是中脘所具有的穴性。王之虹教授结合前期研究认为, 腧穴功能是指在疾病状态下刺激腧穴时所产生的对特定疾病症状的调节功能, 即“穴性”, 针灸治疗疾病时所产生的腧穴效应差异是腧穴功能的具体体现。相同腧穴在不同疾病状态下表现出来的生物学属性不同, 不同的腧穴在同一疾病状态下也发挥着不同的腧穴功能, 改善不同的疾病症状来治疗疾病。结合以往研究者[13,14,15,16]的研究内容和973计划项目前期研究, 王之虹教授认为足三里穴的腧穴功能可能包括主补益气血、通腑气、健脾益气、安神益智等, 但还需更多相对整体性生物学研究方法和结果佐证, 例如生物超微弱放光 (ultra-weak photon emission, UPE) 和代谢组学 (metabonomics) 等。UPE被认为可以表征与经络和腧穴有关的生命现象[17], 而代谢组学近年来的发展, 也促使西方科学家们思维方式的转变, 由过去对疾病的“局部分割”理解, “单一靶点”治疗, 逐渐转变为“整体、系统思维”[18], 这也是未来我们要研究的一个重要方向。部分国外学者通过临床研究也证明针灸确有临床效果, 但没有具体的功效, 这使得针灸的治疗效应被国外学者称为安慰效应[19], 究其根源是因为这些研究忽略了腧穴本身所具有的功能。因此, 在腧穴效应差异研究的基础上, 对“穴性”进行研究是关键所在, 在“穴性”所指示的生物学功能基础上进行科学的选穴和配伍, 将有助于提高临床疗效, 亦有可能为丰富和完善经络腧穴理论体系建立新的可能。
2. 按经脉选穴
按经脉选穴是指根据经脉循行所过部位的病变、经脉所属的脏腑病变选择相应经脉上的腧穴进行治疗的方法, 是“经脉所过, 主治所及”的具体体现。《黄帝内经》记载了400余首针灸处方, 其中运用按经取穴的处方多达356首, 占处方总数的86.4%。自《灵枢·终始》“从腰以上者, 手太阴阳明皆主之;从腰以下者, 足太阴阳明皆主之”, 到《标幽赋》中记载的“心胀咽痛, 针太冲而必除;脾冷胃痛, 泻公孙而立愈”, 再到《四总穴歌》, 无不贯穿古人“按经取穴”的治疗原则。《针灸大成》提出“宁失其穴, 勿失其经”, 并强调“求穴在乎按经”, “变证虽多, 但依经用法, 件件皆除也”。
在项目前期研究中, 本课题组成员通过大量文献研究已经证实选穴是影响腧穴配伍效应的关键因素, 其主要方式之一是按经脉选穴[20]。本课题组成员通过临床研究和实验研究也已证实针刺治疗失眠以按经选穴疗效显著[21,22], 循经选穴可以提高腧穴配伍效应。
3. 按部位选穴
按部位选穴是指在疾病所属的脏腑、五官、肢体的局部选取腧穴, 目的在于就近调整受病部位的气血阴阳, 是“腧穴所在, 主治所及”的具体体现。针灸治疗具有明确的针对性, 从《灵枢·经筋》曰:“足太阳之筋, 起于足小指上……其病小指支, 跟肿痛, 腘挛, 脊反折……治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为输”, 到《百症赋》治疗偏头痛取悬颅、颔厌, 耳聋取听会、翳风, 口取颊车、地仓, 均体现出以痛为腧、针对病变部位的选穴原则。现代研究[23]表明按病位取穴, 刺病之所在, 具有良好的靶点效应。王茹等[24]治疗腰椎间盘突出症时选取局部腹针配合八髎穴进行治疗, 10天为1个疗程, 治疗1个疗程后患者临床症状较前明显缓解, 治疗2个疗程后, 患者临床症状完全消失, 随访6个月未复发。张瑞[25]观察针刺率谷穴配合局部推拿治疗顽固性神经性耳鸣的临床效果, 结果显示67例患者中, 痊愈24例, 显效21例, 有效12例, 无效10例, 有效率88.6%。
在项目前期研究中, 项目组成员通过大量文献研究已经证实选穴是影响腧穴配伍效应的关键因素, 其主要方式之一是按部位选穴[20]。通过临床研究和实验研究也已证实针刺治疗胃轻瘫以按部选穴疗效显著[26]。
同功穴配伍
古典医籍中虽然没有明确记载腧穴的功用, 但在腧穴主治病症的论述中却能够寻找线索, 《素问·水热穴论》记载“热病五十九俞”“水俞五十七处”, 由此能够看出古人对腧穴的功用及其归类有了初步的认识。《黄帝内经》记载治疗疾病时的取穴是少而精的, 针对病证明显的, 只选取一两个具有相同主治功能的腧穴进行配伍。其中包括4种配穴方法:本经配穴法、局远配穴法、表里经配穴法、前后配穴法。不像现在临床上部分医生治病时浑身上下数十穴, 而是在辨证准确的前提下, 选取腧穴;经过时间的沉淀, 历代中医家们发现在治疗疾病进行选穴的时候, 具有相同主治作用的腧穴配合使用能够起到协同增效的作用。通过对现代临床文献的整理和研究, 本课题组也发现针对某一病症, 选穴频次较高的腧穴, 都具有相同的主治作用, 如治疗失眠, 使用频次较高的腧穴由高到低依次是神门、三阴交、百会、足三里、内关、四神聪, 皆具有调整神志以助安眠之功效。现代教材研究方面, 本课题组总结了失眠、腹胀、胃脘痛、便秘等20余种病症的“同功穴”, 并形成选穴规律谱。现代实验研究方面, 有文献[27]记载利用神经示踪技术, 观察到“委中穴”和“环跳穴”相关神经元在脊神经节中的分布有所重叠, 在细胞水平上揭示了两穴的“共性”及配伍协同增效的因素;也有研究表明[28], 针刺足三里、内关穴观察前后胃内压、自主神经放电变化, 结果显示针刺远端穴位 (足三里、内关) , 对胃运动有兴奋作用。
“同功穴”是本课题组首次提出的新概念, “同功穴”是针对某一病症, 具有相同主治作用的一类腧穴, “同功穴”的提出使腧穴的研究思路由“一穴多病”转变为“一病多穴”。即从研究某个穴位可以治疗某种病症或几种病症, 转变为研究某一病症有哪些腧穴可以治疗[28,29,30,31]。同功穴配伍是基于中医理论, 在针灸选穴原则的指导下, 结合临床和腧穴主治特性, 选择两个或两个以上相同主治作用的同功穴进行配伍, 发挥腧穴的协同增效作用, 以达到特定治疗效果, 提高临床疗效的一种方法。本课题组通过大量文献研究找出疾病的系列“同功穴”, 形成“同功穴对症取穴规律谱”[32,33,34,35,36], 项目组专家王富春教授也组织项目成员完成了973计划项目专著《同功穴-腧穴主治规律研究》, 系统的将“同功穴”理论进行总结并研究。通过临床试验研究和动物实验研究也证实, 具有相同主治作用的“同功穴”是通过不同的机制发挥其特定效应, 反映出腧穴存在固有生物学属性, 说明了“同功穴”是通过多种机制发挥了增效作用[37,38]。
理论体系框架
人与自然是一个完整有机体, 外界气候的寒热温凉和朝夕光热的强弱, 对人体十二经脉气血流注有着不同的影响, 因此, 疾病的发生, 常形成“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的不同表现。针灸治疗, 也必须观察日月星辰、四时八节之时序, 并根据气候的不同, 施以相应针灸疗法。子午流注以时间为针治中的主要条件, 是有科学依据和物质基础的, 应作更进一步的整理提高和研究, 使其更完善、系统的指导临床实践。
在三维选穴, 同功配伍的基础上, 再配合子午流注选穴方法, 形成三维时空同功穴配伍的理论框架 (见图1) 。子午流注按时取穴已有计算机系统, 根据天干、地支、时辰不同, 主穴与配穴一目了然, 按时开穴属配伍的一种方法, 但只是开穴的腧穴配伍, 并未与疾病联系起来, 也未与定经、定位、定性联系起来。目前项目组已经完成腧穴配伍优选方案评价系统, 未来的研究将以腧穴配伍优选方案评价体系为模板, 进一步扩大有效病种, 扩大经穴的穴性研究, 将其大数据与模拟专家决策能力的计算机技术 (WEB技术) 结合形成供临床医生使用的针灸处方软件程序, 以便广大临床医生诊治疾病时高速便捷使用该体系, 更加科学的提高临床疗效。
图1 三维时空同功穴配伍理论框架图
小结
国家重点基础研究发展计划 (973计划) 项目腧穴配伍方案优选及效应影响因素研究解决了针灸推拿基础理论领域关于腧穴配伍的科学性问题——腧穴配伍可协同增效, 进一步提高了针灸推拿临床治疗水平, 并创新性的提出了腧穴功能的概念, 明确提出“穴性”的研究, 并将系统研究腧穴功能。同时, 形成了较为完整的三维时空同功穴配伍的理论体系研究, 并深入探讨, 未来在完成可供临床医生使用的选穴和配伍软件情况下, 将有助于增强针灸推拿临床疗效, 促进针灸推拿治疗的标准化、国际化。该理论体系能够更好的指导临床实践, 为广大医疗工作者提供便捷的治疗思路和方法, 为广大患者提供更加有效的治病途径, 对中医药事业的发展起到了推动作用。
来源：中华中医药杂志 作者：徐小茹 王富春 于波 岳增辉 李铁 于明超 王之虹
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