系统性红斑狼中医治则治法

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-04-08
系统性红斑狼疮(SLE)临床常表现为发热、皮疹(以颧部蝶形红斑、丘疹多见)、关节症状、浆膜炎及多器官系统的不可逆性损害,以病情反复发作及缓解交替出现为特点。由于其病情顽固,病程长,容易反复的特点,使SLE成为临床治疗中的难点。全国名中医丁樱从事中医临床、教学和科研40余年,在中医药治疗系统性红斑狼疮(SLE)治疗方面具有丰富的经验,现将丁樱治疗SLE的经验介绍如下。
 
病因病机
 
SLE归属于中医学“红蝴蝶疮”“蝴蝶斑”“赤丹”“茱萸丹”“日晒疮”“痹证”“周痹”等范畴。张仲景在《金匮要略》中谈到:“阴阳毒,阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,升麻鳖甲汤主之;阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”其“阴阳毒”的症状与SLE症状类似。大量研究显示,感染、内分泌、免疫异常、遗传因素和一些环境因素与本病的发病有关。免疫机制可能参与SLE的发病过程,自身免疫复合物沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位,引起一系列的急慢性炎症和组织、细胞坏死,导致机体多系统的损害,补体参与后易引起急慢性炎症及组织坏死,或抗体直接与组织细胞抗原相结合,引起细胞破坏。
 
丁樱认为SLE的形成为内因和外因素共同作用于机体所致,外因常有日光曝晒、六淫侵袭、药食所伤等,导致机体阴阳失调而虚,伤津耗液而瘀血停滞;内因多为先天不足,后天失养,五脏精气亏损,或七情内伤导致机体阴阳失调。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”各种内外因素导致机体正气不足是该病发生的内在基础。
 
丁樱认为本病的基本病机为本虚标实、虚实夹杂,主要病机为热毒、血瘀、正虚。热毒内侵,耗液伤津,津血同源,津血亏虚,终致血瘀。邪伤正气,气血运行无力,亦致血瘀;反之血瘀亦可与热毒合而为邪,加重正虚。故血瘀既是本病的病理产物,又为致病因素,相互作用,贯穿于本病始终。《景岳全书》曰:“虚邪之至,害必归肾;五脏之伤,穷必归肾。”SLE日久伤及肾脏,可引起大量蛋白尿及血尿的狼疮肾症状;热毒之邪烦扰神明,出现神昏谵语、烦躁不安、抽搐等狼疮脑症状;津血耗伤、瘀血内阻后而致筋脉失养,出现皮肤麻木、关节疼痛等症状。
 
治则治法
 
SLE处于急性活动期时,患者常出现明显的面部红斑、发热口腔溃疡、关节疼痛,甚至出现大量蛋白尿、血尿、浮肿等症状。西医常予大剂量激素控制病情,然大量激素易致机体抵抗力下降且日久易对机体产生毒副作用。中医此时辨证以邪实为主,可表现为热毒炽盛型、风湿热痹型、邪毒攻心型等,治疗以清热解毒、清利湿热、活血化瘀开窍的中药为主,可改善患者症状,减轻毒副作用,有协同治疗的效果。激素为“阳刚温燥之品”,久用必导致阳亢,阳热亢盛易耗阴液,故在大剂量、长时间应用激素时,易出现阴虚火旺之候,主要表现为五心烦热、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉细数等,此时应予滋阴清热、活血化瘀之中药。
 
SLE缓解期为疾病尚未发作或活动得以控制后,处于服用激素的减量阶段。此时患者由于长期服用激素,抑制自身的肾上腺皮质激素分泌功能,易出现肾上腺皮质激素功能低下或肾上腺萎缩,体内阳气难以在短期内恢复充足,可呈现出不同程度皮质激素减撤综合征。中医辨证以阴阳两虚为主,表现为腰酸腿软、神疲体倦、少气懒言、食欲不振或低热盗汗、五心烦热、口干咽燥、脱发等;或虚中夹瘀,邪实与正虚同时出现。治疗上重在温肾助阳、滋肾填精,应在西药减量的同时,予以中药扶正祛邪。此时应注意,治疗后期热毒渐消,应滋阴清热或阴阳双补兼顾清热,不宜过早使用大剂量温补之品,要“阴中求阳”,如应用淫羊藿、菟丝子之时,佐以女贞子、墨旱莲之类。
 
典型医案
 
贾某,女,14岁。以“面部蝶形红斑4年,关节疼痛1年”为主诉。察舌、脉:舌质暗、苔薄白,脉细数。红细胞沉降率56mm/h,抗核抗体弱阳性。患者4年前发病,面部出现蝶形红斑,光过敏,频发口疮,检查显示抗核抗体(±),抗dsDNA抗体(+)。外院给予激素(醋酸泼尼松片40mg/d)加免疫抑制药物治疗,症状有所减轻。近1年病情加重又现关节疼痛,辗转数家医院均未取得满意疗效,遂来就诊。
 
2018年9月17日初诊:症见满月脸,水牛背,面色苍白,双下肢无力,站立困难,膝关节以下麻木疼痛。舌质暗、苔薄白,脉细数。实验室检查:红细胞沉降率56mm/h,抗核抗体弱阳性。
 
诊断:(气阴两虚兼血瘀型)痹证(西医称为SLE)。
 
辨证:患者病程长,长期应用激素易损伤患者阴津,出现阴虚火旺的症状,阴虚血少致血瘀。
 
治则:益气养阴,活血通络。
 
方药:黄芪40g,丹参15g,延胡索10g,川芎10g,赤芍10g,桑寄生10g,狗脊10g,川牛膝10g,桑枝10g,菟丝子10g,党参10g,茯苓10g,陈皮10g,肉苁蓉6g,甘草6g。7剂,日1剂,水煎,分2次服。就诊时服用醋酸泼尼松片40mg/d,继予原量口服。
 
9月25日二诊:双下肢渐感有力,膝关节以下麻木疼痛,舌质暗、苔薄白,脉细数。患者双下肢仍感麻木疼痛,属湿邪痹阻。患者病程长,正气虚,风湿热邪,易痹阻经络,血脉不通,则关节肌肉麻木疼痛,宜在原治则基础上加予清热利湿之品,合“四妙丸”之意,加苍术10g,薏苡仁15g,继服14剂,醋酸泼尼松片,40mg/d,口服。
 
10月9日三诊:诸症悉减,诉偶有乏力,腰酸,双下肢站立过久时自觉酸胀。查红细胞沉降率降至10mm/h。患者症状有所好转,上方继服14剂。醋酸泼尼松片40mg/d,口服。
 
10月23日四诊:患者乏力、腰酸等症状基本消失,病情较为稳定。主以益气养阴、活血化瘀为法,故前方去党参茯苓桑枝苍术等祛湿活络之品,生黄芪加至45g,并加太子参益气养阴,加川断、当归通草鸡血藤以助活血化瘀之力。醋酸泼尼松片减为35mg/d,口服。之后长期服用治本中药方,醋酸泼尼松每2个月减5mg,减至10mg/d时维持。随访2年病情稳定。
 
按本案患者病程日久,病久入络则成瘀化热,耗气伤阴,加之长时间应用激素更易助阳伤阴,同时患者出现双膝关节疼痛,湿热痹阻关节,故为本虚标实之证,以气阴两虚为本,湿热、瘀血为标。丁樱在患儿初诊时用黄芪、桑寄生、狗脊益气温肾助阳,党参补益肝脾肾,强壮筋骨,使正气恢复;丹参延胡索川芎赤芍、川牛膝凉血活血化瘀。气为血之帅,气行则血行,加肉苁蓉补肾益精血,陈皮行气助活血桑枝利关节,甘草补脾益气,调和诸药。全方标本兼治,药专力强,故疗效卓著。二三诊时正气渐复,双下肢感麻木疼痛,此时以“湿邪痹阻”为主,湿邪痹阻关节,则血脉不通,不能濡养双下肢,见麻木不仁,痹久成瘀而出现疼痛不已,此时予苍术薏苡仁取“四妙丸”之意,燥湿除痹,促进血液流通。四诊时患者诸症好转,病情稳定,标证已除,转而治本。去前方燥湿通络之品,加大黄芪用量,并加予太子参以益气养阴,辅以当归通草鸡血藤之品助活血化瘀之力,病情稳定之际将激素减量,终以小剂量激素维持。丁樱以西医激素联合中药治疗SLE,常有明显的减毒增效、缩短病程的作用。(杜梦珂 李雪军 胡明格  河南中医药大学研究生院)
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