桂二麻一汤快速治愈银屑病刍探

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-05-27
有不少银屑病患者在发病之前有感冒发热治疗史——发热时经过口服药物或针剂治疗,症状减轻后1~3周内出现皮损。这类患者属于误治而“表证未解”,类似《伤寒论》中“伤寒表不解……”“太阳病发汗后大汗出……”“伤寒六七日……外症未去者。”为邪气“郁”而发作银屑病。针对这类问题,可以“从表而解”,桂二麻一汤是一种选择。
 
典型案例
 
渠某,男,32岁,吕梁人。2019年4月2日因“全身散在斑丘疹2个月,伴关节游走性疼痛2周”为主诉,入住广汗法纯中医病房。2个月前因咽部疼痛伴发热,于当地医院以退热针剂注射治疗2次,注射后全身汗出较多并热退。热退后10余日全身散在出现少量点滴状斑丘疹,上覆鳞屑伴瘙痒。在当地医院诊断为“银屑病”,口服中药及注射长效青霉素治疗,皮损逐渐增多。2周前出现全身关节游走性疼痛,无关节变形及活动受限。刻下:全身恶寒、下肢明显;平素汗出较多,尤以头背部明显;全身关节游走性疼痛,遇冷加重。脉左关弦紧,右关紧,舌质红,苔白腻。
 
患者游走性关节疼痛属于表证未解,邪气留恋于关节;平素恶寒及汗出较多,一是考虑感冒发热治疗不当,疏泄肌表;二是考虑患者体质问题,卫外不固。治以固卫疏表,桂枝麻黄一汤,具体药物为:桂枝8g,赤芍6g,生姜6g,麻黄3g,杏仁2g,甘草6g,大枣5g。
 
4月3日(入院第2天):嘱患者每日15点之前每隔1.5小时服药1次,从0.5剂起,每次服药在前次基础上多加0.5剂(广汗法之将息法),密切关注患者服药后的风险:心率、小便、睡眠、食欲、精神、汗出(广汗法之“服麻黄五看”),同时观察得效指征:汗出、关节游走性疼痛及身体恶寒的变化。当日共服药5剂,症状变化:①出汗逐步减少。②身体自觉有温热感,恶寒感明显减轻。③游走性疼痛较之前明显减轻。
 
4月4日(入院第3天):共服药15剂。入院检查结果回报,肝功:丙氨酸:94.2(正常9~50),偏高;抗链O:867(正常值0~200),高。症状:①出汗可控。②身体温热感明显,下肢变温。③皮损肉眼可见回缩趋势。④游走性疼痛基本消失。⑤晨起自诉有痰,呈黄色,易咳出。
 
4月5日共服药23剂。
 
4月6日共服药31剂。
 
4月7日共服药39剂。症状:汗可控,下肢转热,皮损颜色变淡,全身皮损消退明显,游走性疼痛消失,轻微上火,咽部不疼。因服药量较多食欲欠佳。
 
4月8日(入院第7天)出院。患者住院1周,服药6天,住院期间共计服药122.5剂,桂枝共服980g,麻黄共服367.5g,赤芍生姜甘草各735g,杏仁共服245g,大枣共服612.5g。出院带药为桂枝汤及小柴胡汤按比例调整服用。
 
4月15日(出院1周后)随访,患者全身汗出较少,偶有一过性关节游走性疼痛。舌苔腻偏右,舌质淡红。检查回报:抗链O:836(正常值0~200)较前降低。
 
4月22日(出院2周后)随访,诸症均好,抗链O:759(正常值0~200),继续降低。
 
心得分享
 
先来强调本案的风险:广汗法治疗体系认为麻黄的核心功效是“发其阳”(语出《金匮要略》),通过“发其阳”实现其“发汗解表、宣肺平喘、利水消肿、宣通闭阻”等诸多功用。李心机教授解释小青龙汤时这样表述:“用麻黄者,以麻黄发其阳故也,不用麻黄者,亦因麻黄发其阳故也”。“发其阳”可以发心阳,也可以发肾阳。麻黄在使用时要格外注意以下不利影响:①心律异常;②小便不利;③入睡困难;④饮食障碍;⑤汗出过多等。这些现象需要及时发现,出现时应立即停药,一般停药后这些症状会很快消失。
 
桂枝麻黄一汤的核心功效是轻发郁阳。桂枝麻黄一汤出自《伤寒论》第25条,与其相关的是第23条的桂枝麻黄各半汤和第27条的桂枝二越婢一汤。《伤寒论》第48条“……设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”中“阳气怫郁在表”可以高度概括第23、25、27三个条文病机,即都是表郁轻症,因失治误治(发汗过度)导致正气有损而无力使余邪全除,或者旧邪已去,复感少量新邪,少量邪气扰于肌表,与正气呈相持状态。与这三方表郁轻症病机相对应的治法便是“轻发郁阳”,这三方都属于“轻发郁阳”的经方。
 
本文患者选用桂二麻一汤的关键在“阳气怫郁”的量和“怫郁在表”郁的程度。如果“阳气怫郁”的量更多,则选择桂枝二越婢一汤,郁闭的程度更重则选择桂麻各半汤。桂枝麻黄一汤则相对重用桂枝汤,目的在“固卫”,少佐麻黄来“疏表”,故开闭的程度不及桂麻各半汤;用了麻黄杏仁的配伍,而没有用麻黄和石膏配伍,故只是靠开腠攻表来发散郁阳,还没有到边开边清的程度。
 
广汗法体系经常在谈“发热为百病之源,误治为万病之本”,该患者银屑病发病就与感冒误治有关。患者平素汗出较多,肌腠本就疏松,虽有表证但“大汗之”属于明显误治,而关节游走性疼痛,一是邪气未得正常祛除,二是汗后复感风寒之邪引起的。针对误治发热带来的复杂情况,“轻发郁阳”兼顾了不可不表与不可过表,是较好的选择。本案中桂枝麻黄一汤以将息法取得快速的效果,就是既强调了“表证”的存在,同时关注到了不可过于表散。
 
广汗法体系对抗链O的一点探讨:抗链O的变化,提示的是正气抗邪能力的强弱。患者大多有生活工作中的长期受寒史,或者误汗后复感风寒之邪的经历,已经有邪,并且正气有能力与邪抗争,才会抗链O升高。这类患者经过广汗法务求精准的治疗,有邪先攻邪,邪去正自安,不仅皮损减轻明显甚至迅速消退,抗链O检验数值随着“邪去正安”的进程也会明显下降并恢复正常。(张瑞 张英栋)
 
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