刘景源学术思想及临床经验探析

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-05-19
刘景源教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 著名的温病学专家。其学有渊源, 师从多位中医名家, 曾深入学习经典著作并得到名师的指教。一生致力于中医温病的教学、临床和科研工作, 著述丰富, 博学多通, 系统研读历代温病诸家著作, 尤对叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家的学术思想有深入研究, 并在继承创新过程中, 形成了自己的学术见解。具有深厚的理论造诣和独到的临证经验。
 
天人合一, 辨识系统整体
中医历来十分强调人与自然的统一性。人处自然之中, 无时不受天时气候、地理环境的影响。《黄帝内经》关于“天有五行御五位, 人有五脏化五气”[1]的天人合一的整体观, 一直指导着中医药的理论思维和实践过程。刘师学术思想渊源于经典, 深谙《黄帝内经》奥旨, 无论是治疗外感疾病, 还是内伤杂病, 最重视整体观念在辨证论治过程中的应用。刘师认为系统整体观和辩证恒动观, 是中医的最基本思维[2]。人的生命活动, 与自然界息息相关, 应该在“天人相应”的思想指导下, 系统整体地看待人的健康与疾病, 把人的生命与健康问题放到自然与社会里去观察, 并以其指导养生与疾病的诊治实践。中医认识疾病和处理疾病过程中, 其独特的思维方法, 就是从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理, 用整体调节的方法去协调阴阳的平衡。刘师对于藏象学说的理解, 则更进一步从系统整体的思维出发, 把人体看成是一个复杂的自动控制系统, 对各个脏腑的认识, 是以功能系统为单位, 着重研究脏腑之间的联系, 并用五行归类和生克制化的理论, 阐明机体内在的脏腑功能与外界自然与社会环境的统一性和整体性, 以及机体各系统自控调节的复杂关系。同时还应该从阴阳平衡协调的辩证观点出发, 分析人体的生命活动和疾病的实质, 认为中医藏象学说最典型地体现了中医学在生理和病理上的系统观、整体观和方法学上的辩证思维理论特点。
 
对“精气学说”, 刘师认为是深刻理解系统整体思想的关键要素。精与气, 实际上是同一种物质的两种不同形态, 都是构成整体关系的物质基础。处于聚集状态者称为精, 处于弥漫状态者称为气。并以先天精气、自然精气、水谷精气为源, 阐释了真气、元气、宗气、卫气、营气、五脏之气、六腑之气、经络之气等概念与内涵, 认为精与气都是物质基础, 而气又是一种功能表现。刘师认为中医学中的“藏象学说”, 并不是讲孤立的五脏。“藏象学说”比较集中体现了古代先进的系统整体思想。脏者藏也, 象者征也。脏是指藏于体内的脏器;象是既可以反映内脏的生理功能状态, 又可以反映内脏的病理变化。体内的每一个脏器, 都通过经络与体表的组织、器官相联, 从而构成一个功能系统。由此可见, “藏象学说”是整体观念指导下的系统论。
 
融会变通, 活用经典法则
伤寒论》和《金匮要略》作为临床医学经典, 是张仲景对汉代以前中医临床实践经验的成功总结。刘师对张仲景的学术思想有深入研究, 认为《伤寒论》虽以“伤寒”为名, 但其六经辨证方法和大量方药却不局限于外感病, 对内伤杂病同样有重要的理论指导意义和临床应用价值。如《伤寒论》中所载厚朴生姜半夏甘草人参汤, 主治以腹胀满为特点的脾虚气滞痰湿阻滞之证, 属于“三补七消”之剂, 但临床亦可针对脾气虚和气滞湿阻的轻重程度不同, 调整方中药物之间的比例, 甚至增减药物或与其他方剂合用, 实则为后世提供了一种治疗气虚腹胀的遣方用药思路。如辨证属于脾气虚者则加黄芪党参等;若属于气机阻滞者, 则加入枳实、大腹皮等;若是湿邪停聚之候则加白术、砂仁、薏苡仁健脾祛湿等。刘师常言, 读仲景书, 首先要熟读成诵, 深刻理解原文, 但临床运用则又不必拘于原文, 更不可拘于一证一方, 重要的是善于把握核心病机, 掌握药、方、证、症之间的线性关系, 有是证用是方, 圆机活法, 综合运用。如刘师治疗反复发作性口腔溃疡, 临床常用甘草泻心汤, 认为其主要病机是上热下寒, 而热多责之于胃, 下寒多属脾虚, 故溃疡久不愈合、反复发作, 究其病机, 实为胃热而脾寒, 错杂相兼, 故治宜甘草泻心汤[2]。但方中所用的甘草在炮制上又有生、炙之别, 炙甘草意在健脾益气, 且不助热;生甘草则主要清热解毒, 但不至于苦寒伤中。刘师治疗口腔溃疡, 常生、炙甘草同用, 既可清热解毒, 又具健脾益气之功, 更加生地黄、川牛膝等凉血活血, 引火下行。刘师认为中医经典思路的灵活应用, 关键是要善于把握病机, 一病总有某一核心病机, 针对核心病机, 选择或制定相应方剂, 同时兼顾标本主次, 灵活加减变通, 唯其如此, 方可在辨治复杂性疾病时取得满意临床疗效。
 
方证相应, 善治疑难杂病
刘师临床擅长方证结合, 治疗各种疑难杂症, 诸如治疗咳喘等呼吸系统疾病;辨治脘腹疼痛、慢性泄泻等消化系统疾病;辨治冠心病高血压病等心血管疾病;调治月经不调、更年期综合症等妇科病都有明显的疗效[2]。他在重视系统整体和辨证论治的同时, 特别强调要结合“三因”制宜治疗内伤杂病。尤其现代社会, 由于人们饮食结构的变化, 痰饮水湿类病变日渐趋多。因水湿痰饮内郁, 气血运行障碍, 气机失调, 清阳不升, 往往有形体倦怠, 精神萎靡等临床表现。这种情况, 若不加详细分析, 简单诊为虚证, 则越补越滞, 反成胶着难解之势。应当用分消走泄法祛除水湿痰饮, 以通畅气机, 则湿浊去而清阳自升。温胆汤是治疗胆郁痰热的经典方剂, 具有化痰、清热、和肝利胆等功效。其临床主要适应证, 以口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、头目眩晕等为主症。由于肝胆在生理上具有生发、条达的特点, 以疏泄为平, 古人将肝胆之气类比如春之温和, 胆气乃达。故方名温胆汤, 意在复少阳之常。刘师以叶天士《温热论》所言之论为依据:“气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法。如近时杏、朴、苓等类, 或如温胆汤之走泄”[3], 进一步结合自己临床应用的体会, 提出温胆汤为治疗三焦气分湿热证之主方, 乃分消走泄法的代表方剂。同时认为温胆汤与小柴胡汤同为调畅三焦气机之方, 但小柴胡汤偏于表里出入失常, 而温胆汤则针对上下升降失常, 如同“十”字路口的东西横向和南北纵向两条大道, 其中一条通路发生塞堵, 则另一通路也会因之发生滞塞[4]。因此, 在临床上常根据这一思路, 以温胆汤中配合小柴胡汤, 即柴胡温胆汤。以此为基本方, 采取方证相应的思路, 加减治疗高血压病、神经官能症、失眠精神分裂症等多种疑难病症, 每每取得明显效果。
 
在诊治内伤杂病时, 刘师在辨明主要病机之后, 处方用药通常有3种思路:一是针对证情比较单一者, 则直接采用与其证候相对应的成方, 体现“方证相应”原则。二是辨证所得的病机比较复杂, 但尚可找到与其较为接近的方剂, 此时亦可根据“方证相应”原则, 选用针对主要证候的方剂作为主方或基础方, 然后根据临床具体表现的证候特点进行加减化裁。三是所遇病症比较复杂, 辨证所得的病机具有多元性, 难以找到与之相应的方剂, 此时则需随机应变, 灵活变通, 将复杂的病机合理拆分, 或组合为数量相对局限、内容相对清晰的若干个病机, 然后从既往所掌握的有效方剂中, 准确提取出与其相对应的方剂, 叠加组合成新方。但不论哪种处方用药模式, 都要重点抓住一个最基本的核心, 力求做到针对病机, 化繁为简, 把握关键, 方证相应。
 
论治温病, 多有独到见解
刘师多年来一直从事温病学理论与临床的研究工作, 对温病学理论与临床诊治体会颇深。在温病学理论上, 系统深入研究叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英的学术思想, 并在总结临床经验的基础上, 形成自己的独到见解。认为温病卫气营血辨证的关键, 是气血辨证。他结合动态辨证思维, 将温热邪气对人体气与血的致病过程, 划分为浅深轻重4个不同阶段, 气的病变表现, 为卫分证与气分证为主;血的病变表现, 为营分证与血分证为主。他结合病位辨证思维, 认为三焦辨证是把温病划分为上、中、下3个部位, 标示其病变所在部位以及传变规律[5]。主张温病辨治的定性分析, 应当分为温热病与湿热病两大类别, 温热病的发展规律是沿卫→气→营→血传变;湿热病的发展规律是沿上焦→中焦→下焦传变。因此, 在临床上主张在把握病性的同时, 与动态思维与定位思路相结合, 用卫气营血辨证思路论治温热病, 用三焦辨证思路论治湿热病[5]。
 
刘师擅长治疗发热性疾病。提出外感发热的病机以正邪相争为主;内伤发热的病机, 是气血阴阳失调。故而在治疗方面, 针对外感病变的发热以祛邪为主, 使邪祛则热退正安;针对内伤病变的发热, 则以调理气血阴阳平衡为要, 使气血调和, 阴平阳秘。由于古今气候的变化, 以及人们饮食结构的改变, 近年来外感热病以外感风热或风寒郁热者居多, 因此外感病初起的治疗应当用辛平表散法, 即以辛温解表药与寒凉清透药相配伍, 以宣郁透热而清散表邪。而当邪热入里, 则有无形热盛与有形热结之别, 治疗又当分别采用清法或下法。就无形热盛而言, 又有里热蒸腾与里热郁闭之不同。里热蒸腾者, 热邪虽在内而有外越之势, 临床以高热大汗为特点, 冶疗时应当采取顺势疗法, 因势利导, 用辛寒清气法, 药物以石膏、知母为代表;里热郁闭者, 邪热闭郁而不宣, 临床以高热无汗为特点, 治疗时应用宣郁折热法, 药物以淡豆豉、黄芩为代表。如刘师治风温病证属风热袭表而无汗者, 善用疏风清热, 宣郁透表。刘师认为温病无汗, 并非伤寒表闭的腠理闭塞, 而是以表郁为主, 故治疗用药以辛平表散为主, 不可过用寒凉, 否则易致邪遏不解, 高热不退。故谨遵《黄帝内经》“风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦甘;热淫于内, 治以咸寒, 佐以甘苦”[1]之训。治疗则以银翘散加减, 辛凉清解, 给邪气以出路。
 
刘师认为湿热病的特点是湿热弥漫, 郁阻气机, 病变以脾胃为中心, 其治疗重点在于祛湿清热, 调整脾胃的升降功能。湿热郁阻于内, 易致气机升降出入失常, 所以祛湿清热, 又当从和解少阳入手。湿热病症表现以升降失常为主者, 病变重点在手少阳三焦经, 治疗当用分消走泄法;而以出入失常为主者, 病变重点在足少阳胆经, 治疗当用清透少阳法。由于分消走泄法与清透少阳法均属和解少阳法之范畴, 故具体临床应用时, 又可二者同用, 互为补充。刘师临床辨治湿热病变时, 还十分注意区分湿邪和热邪的偏重情况, 可通过观察患者舌苔、二便的变化, 以鉴别湿热偏重和湿热化燥与否, 特别强调分消走泄, 注意给湿热之邪以出路。刘师尤其重视三焦辨证论治思路的应用, 针对湿热所在的不同部位分别组方遣药。刘师还指出, 因热蒸湿动, 往往是全身性病变, 易呈现三焦弥漫之势, 湿热病变部位, 虽有上、中、下三焦之侧重, 故治疗时常常需要三焦兼顾。上焦湿热为主者, 治宜宣肺透邪;中焦湿热为主者, 则以清热燥湿, 分消开泄为治;若邪从燥化, 渐入营分, 亦可清营透热;下焦湿热为主者, 则应以淡渗利湿为法。盖热在湿中, 徒清不应, 欲清其热, 俾气行湿除, 热势方孤。如刘师治一例发病适逢暑湿当令, 外感湿热之邪的患者[6]。病变表现以中焦脾胃为主。盖脾为土脏, 主运化水湿, 邪气侵犯中焦, 形成湿热互结之势, 故症见反复发热, 病势缠绵。诚如薛生白所言:“太阴内伤, 湿饮停聚, 客邪再至, 内外相引, 故病湿热”[7]。此乃湿温证而湿热并重者, 故治以分消走泄为法, 方用三仁汤合四苓汤加减。刘师认为, 湿温为病, 其病机特点是湿邪与热邪相搏, 每每湿阻气机, 阳郁不宣, 此时“徒清热则湿不退, 徒祛湿则热愈炽”[8], 故当遵叶氏“通阳不在温, 而在利小便”[3]之法, 调畅三焦气机, 宣上、畅中、渗下兼顾, 使湿热之邪从三焦分消而解。总之, 湿热病的治疗, 始终以祛湿清热, 和解少阳, 健脾和胃为法, 强调分消走泄尤为重要, 如能随证变法, 守方不移, 多能获得满意疗效。
 
综上, 刘师在理论上系统地继承了中医经典的思想, 临床上善于抓主症, 辨病机, 合方施治, 而无门户之见。刘师在温病学领域, 主张以卫气营血辨证辨治温热病, 以三焦辨证辨治湿热病。一方面谨遵叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英辨证思路, 另一方面, 又继承发挥其师印会河教授的学术思想。刘师通过长期的临床经验总结, 对辛凉清解法治疗温热病、分消走泄法治疗湿热病有独特见解, 在温病学界有着深远影响。刘师除精研经典之外, 对于后世各家学术亦多有深入研究, 故所能博采众长, 故而在学术思想和临床经验上都有自己的独到见解。
 
参考文献
[1]黄帝内经素问.唐·王冰, 注.北京:人民卫生出版社, 1963
[2]刘宁, 刘景源.刘景源教授学术经验及其加味黄芪建中方治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究.北京:北京中医药大学, 2016
[3]清·叶桂.温热论.北京:人民卫生出版社, 2007
[4]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用 (一) .中国中医药现代远程教育, 2006, 4 (8) :32-35
[5] 刘景源.温病学讲稿.北京:人民卫生出版社, 2013
[6]刘景源, 王庆侠.湿热病辨治撷要.中国中医药报, 2017-8-7
[7]清·薛雪.湿热论.北京:人民卫生出版社, 2007
[8] 清·吴瑭.温病条辨.北京:人民卫生出版社, 2007
 
来源:中华中医药杂志  作者:张文风
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