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近年来讨论张仲景用药特点, 多采用将某药的证治方剂归纳罗列, 将该药与其他药物的配伍一一讨论, 以方测证。这种方法对学习《伤寒论》固然有一定帮助, 但终究是一种线性思维, 脱离了张仲景辨证论证的思维, “线性思维不仅是伤寒学的大忌, 亦是临床活用经方的大敌[1]7。《伤寒杂病论》文简理奥, 由于年代久远, 朝代更迭, 语言文字的含义及使用习惯发生了巨大变化, 并且中医药中寒药不一定治热、热药不一定治寒, 故在《伤寒杂病论》的学习中常存在曲解。
《素问·至真要大论》曰:“谨守病机, 各司其属, 有者求之, 无者求之”, 笔者认为只有纵观全文, 前后对比, 知常达变, 紧抓病机, 才能体会仲景用药真谛。杏仁这味药在《伤寒杂病论》中一共出现26处, 根据其功能主治可分为外感病、内伤病、局部用药, 在用法、用量上灵活多变, 本文通过类比, 总结杏仁的用法, 探讨仲景学术思想。
外感病——麻杏同用解表证, 配伍用量各不同
在《伤寒杂病论》中含有杏仁与麻黄配伍是最常见的组合方式, 根据《伤寒论》[2]教材附录中汉代度量衡折算后, 两药的配伍剂量如表1所示, 可以看出虽然都是治疗外感病, 但两药的配伍剂量差别很大, 大青龙汤中麻杏比约为7∶1;麻杏甘石汤中为4∶1;麻黄连轺赤小豆汤中两者比例约为3∶1, 其余均约为2∶1。多数注家及教材将麻杏配伍解释为宣肺平喘或降气平喘, 但是, 麻黄汤症并不一定兼喘, 麻黄汤却为何必用杏仁?在大青龙汤、麻杏甘石汤这种治疗邪热迫肺作喘的时候, 为何杏仁的用量反而减小了?现从以下几个方面展开论述。
麻黄汤治疗太阳伤寒表实证, 《伤寒论》太阳病篇第35条说:“太阳病, 头痛发热, 身疼, 腰痛, 骨节疼痛, 恶风, 无汗而喘者麻黄汤主之”。由于条文中“无汗而喘”一词, 后世将麻黄汤定位宣肺平喘剂, 但现实中, 喘并不是麻黄汤的必然证, 杏仁却是一味必用药, 这说明杏仁的作用靶点不是“喘”, 喘的原因为肺气郁闭, 升降失常。姜建国教授指出[1]420杏仁之于麻黄汤, 有喘则宣降调肺以平喘, 无喘则宣降调肺助解表, 体现了一种从本求治的治疗思维及整体求治的配伍思路。《伤寒论》46条:“其人发烦目暝, 剧者必衄, 衄乃解, 所以然者, 阳气重故也”, 尤在泾在《伤寒贯珠集》解释该条[3]:“阳气太重, 营卫俱实, 故汗血并出, 邪气乃解, 方中本无一味血药, 能泄营之热, 杏仁而已”。肺主治节, 能助心行血, 在外感病中, 卫气郁闭过重, 营气亦必郁而不行, 杏仁下气, 能破营中之滞。
2.大青龙汤麻杏配伍意义
《伤寒论》第38、39条论述大青龙汤证, 十五国家规划教材将这一条解释为伤寒表实兼内热烦躁的证治, 多数讲稿只提到大青龙汤是发汗重剂, 重用麻黄, 加石膏、生姜、大枣而成, 但对为何减少杏仁的用量、麻杏比发生的巨大变化未给予详细解释。刘渡舟[4]对于第38条“不汗出而烦躁”解释为:“这是一种因果关系, 汗出不来, 寒邪在表不解, 阳气郁闭不伸, 进而化热, 内热扰心, 故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因, 烦躁是不汗出的结果”。如此便不难理解, 大青龙汤是在麻黄汤已无能无力的情况下, 加重麻黄的用量增加透散毛窍的作用, 减小杏仁的用量避免下气的作用过强, 正如周岩在《本草思辨录》中所说, 杏仁的作用可以概括为横扩和直降, 但杏仁本身的力量较弱, 仅能作为佐使, 协同君药, 《素问·标本病传变》间者并行, 甚者独行, 在阳气郁闭过重使, 仲景不再兼调肺气, 而是独开毛窍。
3.麻杏甘石汤麻杏配伍意义
此方也是麻黄和杏仁用量的第二大方。《伤寒论》第63条说:“发汗后, 不可更行桂枝汤, 汗出而喘, 无大热者, 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。发汗后, 汗出说明并不是“汗出而解”的征兆, 患者此时出现了喘, 是由于病邪深入在肺, 已从表入里, 病在脏, 肺气郁闭, 肺为娇脏, 不耐寒温, 但寒邪闭肺, 仍应选用开泄法, 故此时用麻黄汤去桂枝之辛温解肌, 重用石膏是麻黄的两倍, 石膏质重气清, 味辛微寒, 麻黄与石膏配伍, 取其味能辛开肺之腠理, 杏仁能降肺气止喘逆, 教材将麻杏甘石汤列为邪热壅肺作喘的主方, 其实宣白承气汤才是邪热壅肺的主方, 麻杏甘石汤仍寒邪闭肺, 其郁闭层次较麻黄汤更深, 所以加重了麻黄、杏仁的用量。
麻黄加术汤和麻杏薏甘汤都是《金匮要略》治疗湿邪在表的方剂, 前者偏于风寒湿邪, 后者偏于风湿热邪。对于湿邪在表的证治, 仲景仍然选用了麻杏的基础配伍, 在配伍比例上虽然两药均为2∶1, 但麻杏薏甘汤的药物剂量明显小, 方后注中每次只取“方寸匕”, 是仲景去麻黄辛温之味而其透散之性方法的一种体现, 有效解决了辛温药在湿热病中助阳化热的弊端。麻黄连轺赤小豆汤病机为瘀热在里、湿热发黄, 包括湿、瘀、热3个证候要素, 病位在“里”, 可见其病机较前两方复杂, 病位亦深, 故本方增大了麻杏剂量比, 重在发挥麻黄辛散, 伸阳气于至阴之功。可见同是治疗湿邪为病, 仲景根据病位、病性的不同而灵活配伍麻杏比例。
内伤病——辛润通络温化饮, 虚劳闭厥起沉疴
1.脾约病使用杏仁意义
《伤寒论》247条和《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》均云:“趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相搏, 大便则 (硬) 坚, 其脾为约, 麻子仁丸主之”。这两条文字大致相同, 只《伤寒论》说“大便则硬”, 《金匮要略》云:“大便则坚”, 两条文重复, 脉浮为阳盛, 脉涩为阴伤, 小便多数;阳盛阴伤, 则胃肠津液枯竭, 则大便坚硬秘结, 名为脾约。麻子仁丸就是在小承气汤的基础上加芍药、麻子仁、杏仁。芍药能养脾阴, 麻子仁、杏仁含有大量油脂, 能润肺降气。方中之杏仁入肺与大肠, 而又甘润, 故能润燥, 治便难, 配麻子仁之多脂更助润肠通便之功, 配枳实、厚朴则顺气行滞, 配大黄既能通下又能泄热。以上诸药合用共奏润肠通便之功。在另一含有麻子仁的方剂——炙甘草汤中本经记载麻子仁主五劳七伤、利五脏, 可见同是富含油脂的润药, 麻子仁偏补, 杏仁偏泄。
2.虚劳病中使用杏仁意义
在《金匮要略·虚劳病脉证并治》中薯蓣丸和大黄虫丸均使用了杏仁。在大黄虫丸证其人“五劳, 虚极羸瘦, 腹满不能饮食”, 这种人体内阴液已极为不足, 一般的瘀血证是不会肌肤甲错的, 故仲景说“其内有干血”, 气为血之帅, 欲去瘀血必先行气, 但行气药多辛温燥烈, 仲景用在滋阴药中加入杏仁, 利用杏仁富含油脂的特性, 即补虚又行气, 正如《本草崇原》说杏仁:“其质冷利。冷利者, 滋润之意”。薯蓣丸治疗风气百疾, 虚劳诸不足, 大黄虫丸偏血瘀, 此方偏气虚及气郁。薯蓣丸包含了炙甘草汤、小建中汤、肾气丸、桂枝汤, 正如《金匮玉函经二注》:“故于手足太阴少阴上下分补, 不仍以中土为主, 务令三焦并益, 荣卫和谐, 而诸风自息矣”。如桂枝、柴胡、防风, 借以固表升阳, 为力颇多, 非谓以此驱风, 转燥津液也。方中使用白蔹, 所谓虚处藏奸, 气虚不足易兼气郁而化火为疮, 白蔹能除风热、散结气;大豆黄卷祛湿通痹;杏仁在此处仍取其质润降气之功与防风、桔梗升降相合。鳖甲煎丸25味药, 病机为痰瘀水互结成有形之实邪, 气血化生无源而正气虚颓, 在调气机时却不用杏仁, 只用厚朴, 其目的在于疏解少阳, 引邪外出, 从侧面说明杏仁的病位作用在肺。
续命汤虽为《古今录验》的附方, 但根据考证, 本方亦为仲景方[5]中风病的病机为气血不足, 外邪乘虚而入中经络, 正如原文所说:“寒虚相搏, 邪在皮肤, 浮者血虚, 络脉空虚, 贼邪不泻”。此方为大青龙之变方, 大青龙去生姜、大枣, 加人参、当归、川芎, 变解表剂为益气养血祛风之剂, 方中仍用麻黄、杏仁、石膏配伍, 现代药理研究[6]表明该方能显著降低缺血大鼠脑组织含水量, 增加冠脉血流和抗血小板聚集, 说明解表剂在内伤杂病中不单纯祛风, 教材将杏仁、石膏的用法解释为清热宣肺, 热在何处?肺气如何郁闭呢?方后注说:“当小汗、薄覆脊、凭几坐, 汗出则愈, 不汗, 更服”。说明本方确实是通过汗法达到治疗目的。脑血管病急性期存在脑水肿甚至颅内高压的情况, 必要时需使用脱水剂, 而脱水剂调节体液代谢主要通过小便排除多余水分, 减轻颅内水肿, 仲景使用的方法是通过汗法, 从皮肤排除多余的水分, 体现的乃是肺主治节, 通调水道, 此乃上焦得通, 津液得下。现代药理研究[7]表明, 杏仁的有效成分苦杏仁苷能有明显提高脑缺血状态下细胞色素氧化酶活性作用。说明仲景用杏仁既辨病证又辨病位。
4.痰饮病中使用杏仁意义
茯苓杏仁甘草汤、文蛤汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤均含有茯苓杏仁甘草汤的底方, 可看做茯苓杏仁配伍调气化饮的基础方。人体水液的正常输布代谢离不开肺之宣化、脾之运化、肾之蒸化、膀胱之气化、三焦之通化, 由各脏腑协调完成。不同原因引起的津液输布失常, 导致病理性水液停聚于人体的不同部位, 表现为头晕心悸、小便不利、水肿、咳喘倚息、四肢疼重等, 均可在茯苓杏仁甘草汤的基础上化裁。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“水去呕止, 其人形肿者, 加杏仁主之。其证应内麻黄, 以其人遂痹, 故不内之。若逆而内之者, 必厥, 所以然者, 以其人血虚, 麻黄发其阳故也”。在苓甘五味加姜辛汤的基础上加杏仁一味辛开苦泄, 宣降肺气, 气降水行, 且杏仁归肺经, 肺主通调水道, 则水饮可散, 水饮散则形肿自消。此处肺气宣发失常, 本应首选麻黄, 但是人体正气已虚, 故不可太过温燥辛散, 以防太过加重损伤人体正气, 故而选用偏于下行的杏仁。徐忠可[8]评论此方:“形肿为身肿也, 肺气已衰不能遍布, 则滞而肿, 故以杏仁利之, 气不滞则肿自消也”。
5.急危重症使用杏仁意义
《伤寒杂病论》奠定了中医急症学的基础, 其中还魂汤和走马汤具有代表意义。“还魂汤救卒死, 客忤死, 汤中麻黄 (三两, 去节) 杏仁 (去皮尖, 七十个) 甘草 (一两, 炙) ”, 《说文解字》云:“忤, 逆也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉症第一》曰:“脉脱入脏即死……病在外者, 可治, 入里者即死”。可以推测还魂汤所治的卒死, 为干忤外邪, 正不胜邪, 客邪外束, 表气不通, 阳气骤闭而死。肺朝百脉, 外合皮毛, 故用还魂汤 (麻黄、杏仁、甘草) 温通太阴之阳气使表气通、阴阳和。走马汤为《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的附方, 原文:“治中恶心痛腹胀, 大便不通”, 方中使用杏仁二枚, 巴豆二枚, 胃肠气机闭塞, 寒实内结, 发病急而疼痛剧, 方中巴豆峻烈祛有形之实积, 杏仁苦温宣利无形之气塞。无论里气不通, 还是表气不通, 总属阴阳违和, 用药物荡寒实以通里气, 或逐客邪以通表气, 都是为了交通阴阳, 阴阳和, 则卒死可救。正如仲景所说:“阴阳相得, 其气乃行, 大气一转, 其气乃散”。
局部用药——杀虫止痒愈疮面, 消积解毒可堪任
1.矾石丸纳脏与杏仁局部用药
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人经水闭不利, 脏坚癖不止, 中有干血, 下白物, 矾石丸主之”。方中矾石 (三分, 烧) , 杏仁 (一分) 上二味, 研末, 炼蜜为丸纳阴。这是张仲景治疗湿热带下的外治法。带下症会阴局部常有黏膜的糜烂、水肿, 药理研究[9]表明方中有矾石有抗菌消炎、燥湿敛疮的作用, 故多将矾石作为矾石丸作用的物质基础, 而忽略杏仁的作用。《神农本草经》记载杏仁能疗“金创”, 《本草纲目》记载:“用苦杏仁研烂, 麻油调搽治疗诸疮肿痛”。《本草求真》记载杏仁:“夫蛊毒、疮疡、狗毒、面毒, 锡毒、金创无不可以调治”。现代药理学实验证明不同品种的杏仁油糊外用能促进大鼠疮面的愈合, 提高大鼠血清溶菌酶含量[10]。
2.杏仁解狗肉毒
《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》治“食犬肉不消, 心下坚, 或腹胀、口干大渴, 心急发热, 妄语如狂, 或洞下”, 可用杏仁一升, 服后利下肉片。狗肉性热, 从上述描述看, 似乎是食不消化或急性胃肠炎, 但考历代本草著述, 均从仲景记载, 但并无发挥。现代成分研究表明, 苦杏仁的主要成分苦杏仁苷有镇咳祛痰、降血糖、降血脂、保肝、抗突变、抗炎、抗溃疡、抗肿瘤、抗动脉粥样硬化抗肾间质纤维化、抗肺纤维化作用[11], 但未见到治疗相关报道。但《素问·五味》记载五畜:“牛甘, 犬酸, 猪咸, 羊苦, 鸡辛”, 说明犬肉入肝养肝, 食用犬肉出现的上述症状类似肝风内动的特点, 而杏仁味苦入肺属金, 金克木, 可消犬毒, 此为笔者臆测, 存疑待查。
结语
姜建国教授从不主张将传统观点、注家、全国教材作为真理的佐证, 他一直强调从临床角度出发, 用张仲景的思维去解读《伤寒论》。仲景云:“五脏元真通畅, 人即安和”。通过归纳杏仁在《伤寒杂病论》中的用法, 体会用药之道, 不在一成不变之方, 而贵在因时、因地、因人, 灵活斟酌以胜病为主。
参考文献
[1]姜建国.姜建国伤寒一得.北京:中国中医药出版社, 2015
[2]姜建国.伤寒论.北京.中国中医药出版社, 2004:369
[3]清·尤在泾.伤寒贯珠集白话解.北京:人民军医出版社, 2014:17
[4] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社, 2017:57
[5]金匮要略.张家礼, 主编.北京:中国中医药出版社, 2004:101
[6]兰瑞, 张勇, 马云枝, 等.小续命汤对急性脑缺血再灌注线粒体相关蛋白Hsp60、Mitofilin表达的影响.新中医, 2018, 50 (10) :9-13
[7]杨小平, 张春梅, 冯霞, 等.苦杏仁苷口服制剂临床疗效初探.中药材, 2006 (6) :636-637
[8]清·徐忠可.金匮要略论注.邓明仲, 张家礼, 点校.北京:人民卫生出版社, 1993:190
[9]尤淑霞, 吴德康, 刘圣金, 等.白矾的基原考证及药理作用.中国中医药信息杂志, 2010, 17 (7) :111-112
[10]苗明三, 崔体圣, 席鹏, 等.不同品种苦杏仁油糊外用对疮疡大鼠的影响.中华中医药杂志, 2016, 31 (3) :821-824
[11]王均秀, 吴鹏, 张学兰, 等.苦杏仁炮制的现代研究进展.山东中医杂志, 2016, 35 (9) :840-842
来源：中华中医药杂志 作者：赵鑫 吕翠霞
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