邪无虚实 攻补当辨证

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2011-06-03

  5月27日发表张英栋“补虚为复正,虚人可攻邪”一文,对笔者5月26日在该报提出的质疑进行了解答,读之获益匪浅。张英栋认为:“任何形式的理论,应该以‘疗效’为检验的唯一标准。”当然不错,但是中医的扶正祛邪、补虚泻实等理论作为中医治病的根本大法,已经经历了数千年的实践检验,其疗效是有目共睹、毋庸置疑的。

  邪无虚实之分

  张英栋认为,讨论邪正比虚实更直接,更有意义。其实,辨证论治是中医学的基本特点,没有对虚实变化的仔细辨别,就不可能对邪正消长做出准确的判断。舍弃虚实辨证,只讲攻邪不谈扶正,或者强调“虚人可攻邪”,不符合中医学的基本原则。“补虚为复正”没错,问题是中医认为“正气存内,邪不可干”,没有病何须用补?所以“补虚为复正”也是治病,而不像张英栋说的那样是“治人”。“虚人可攻邪”只有在虚证病人“虚中夹实”的情况下应用才有意义。张英栋还把邪气分为虚邪和实邪,其实,所谓虚邪就是指致病的邪气,邪气乘虚而入令人致病,故称虚邪,并非邪气还可分虚实。

  张英栋说:“攻邪需要以正不虚为前提,正虚则需调整或者静候,这就是攻邪的时机问题。”笔者以为不完全如此,特别是在病情危重的情况下决不能等待。如《伤寒论》阳明三急下、少阴三急下,都是在邪实正虚,阴液将竭的情况下,急下攻邪的。并没有调整或者静候,体现了中医“急则治其标”、“祛邪以救正”的原则。

  邪无虚实之分,但有内外之别,外邪多由感受六淫或者疫疠之气引起,多表现为实证,一般可以采取攻邪之法;内邪多由于脏腑经络及精气血津液的功能失常而产生,如内生五邪等,多表现为虚证或本虚标实,治宜补虚为主,或标本兼治,也可“急则治其标”。在疾病的发展过程中有时还会出现因虚致实的情况,即以正气虚为矛盾主要方面的虚性病变,因正气虚弱,脏腑功能减退,气、血、水液运行障碍,产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪留滞的病理变化。这种情况,不必强调攻邪,应以扶正的方法达到祛邪的目的,通常所谓“塞因塞用”是也。张元素治疗“积证”所使用的方法是“令真气实、胃气强、积自消矣。”就是用补虚的方法,强壮脾胃功能,达到消除积证的目的,是扶正以祛邪,元素谓之“养正积自除”。非如张英栋所言:“当是‘待衰’的一种特例。”

  学习子和应有所取舍

  张子和作为金元四大家之一,为中医理论(特别是攻邪理论)的丰富和发展做出了贡献。他倡导的“攻邪论”,主张治病应“先论攻其邪,邪去而元气自复也”。对临床有重要指导意义。但正如张大明先生所言,张子和的主张存在学术观点偏执(只重视外因,忽视内因)、自夸其术(至精至熟,有得无失。书中所收病例约140个,均有效,有“择优录取”之嫌,不客观)、立论自相矛盾(先言“乃知圣人止有三法,无第四法也。”后说“予亦未尝以此三法,遂弃众法”)等缺陷。所以我们在学习子和的理论和经验时应该有所取舍。

  请看一则子和医案:昔维阳府判赵显之,病虚羸,泄泻褐色,乃洞泄寒中证也。每闻大黄气味即注泄。余诊之,两手脉沉而软,令灸水分穴一百余壮,次服桂苓甘露散、胃风汤、白术丸等药,不数月而愈(《儒门事亲·推原补法利害非轻说》)。该案表明,子和并不认为“有邪才有病”,其补虚也是为治病,而不是为攻邪创造条件或者仅仅是为了“治人”。这与子和“惟脉脱、下虚、无邪、无积之人,始可议补”的思想是一致的,如此说来连攻邪大师张子和也未必赞成“补虚为复正,虚人可攻邪”的观点。

  “以偏纠偏”不可取

  “理论有时是为纠偏而设”,“攻邪论并没有错,补虚论也没有错”,张英栋的这些观点很有道理。笔者认为:意在“纠偏”,可以理解,如果是“以偏纠偏”就值得商榷了。张英栋还说:“在当今时代,医者、病者都以攻邪为畏途,喜补之风造就了很多需‘攻邪’者,”这种情况也许在一定范围存在,应予重视。但在当今西医已经成为主流、中医西化严重的情况下,抗生素、清热解毒药的应用泛滥成灾,对人体正气和抗病力的攻伐触目惊心,如果为了纠偏,不加辨证地一味攻邪,也会造就诸多需“扶正”者,同样不能忽视。

  中医学认为:人体疾病的发生关系到邪正两个方面,其中正气占主导作用,但在某些特殊情况下,邪气也会起到决定性作用。河北中医学院董尚朴教授认为:“正气在发病中的主导地位还表现在单纯虚损性病证的形成上。由于先天禀赋不足,后天营养不良,劳体耗神,年老体衰等因素,导致脏腑组织器官等的形态结构缺损、功能低下、气血津液不足,就会形成以正气不足为主要或完全表现的疾病,如某些小儿发育迟缓、男女不育不孕、产妇缺乳、脏器脱垂、老年皮肤干燥等。”指出了在没有病邪的情况下正虚可以导致许多病证,这无疑是对中医发病学说的进一步完善,也是笔者“无邪人亦病”观点的理论依据。

  攻补应以辨证为指归

  综上所述,笔者认为所谓虚邪就是指致病的邪气,不是邪气还可以分虚实。对于邪实正虚的危重证,可以急攻其邪,不必等待。对于因虚致实,可以扶正以祛邪,“养正积自除”是其具体体现。正气不足可以导致一些虚损性病证,即“无邪人亦病”,并非一定“有邪才有病”。“补虚为复正”是扶正而治病,不是养生和“治人”,子和的病例也说明了这一点。“虚人可攻邪”是一种特殊情况,不具有普遍意义。临床上对于邪正和攻补,我们应该以辨证为指归,灵活运用“虚则补之”、“实则泻之”的治法,坚持扶正祛邪的根本原则,不偏不废,这样我们就会立于不败之地。

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