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如何用准用好经方( 本文泛指历代疗效确切的经 典名方) 是每个中医经方人孜孜追求的目标。熟读原 文、 背诵药味与药量是基础， 而研究、 探讨运用经方的 方法更为重要。 自古至今， 在经方临床运用方法上， 历代医家从不 同的角度进行了诸多探索。如“以病类方” 、 “以经类 方 ” 、 “以人类方 ” 、 “以证类方” 、 “以方类方” 、 “以药类 方” 及 “以药测方证” 等。 笔者通过多年临床观察发现， 从患者对味的好恶 来选用经方亦不失为一种实用、 简便且行之有效的方 法， 可作为以上诸方法的补充。 1 以味选方的理论探讨 1． 1 五味与脏腑有对应关系 古人通过大量的人体 观察， 发现了五味与脏腑存在对应关系， 即酸味对应 肝， 苦味对应心， 甘味对应脾， 辛味对应肺， 咸味对应 肾。如 《灵枢·五味》 曰 : “黄帝曰: 愿闻谷气有五味， 其 入五脏， 分别奈何? 伯高曰: 胃者， 五脏六腑之海也， 水 谷皆入于胃， 五脏六腑皆禀气于胃。五味各走其所喜， 谷味酸， 先走肝， 谷味苦， 先走心， 谷味甘， 先走脾， 谷味 辛， 先走肺， 谷味咸， 先走肾 。 ” 《素问·五脏生成》 篇曰: “故心欲苦， 肺欲辛， 肝欲酸， 脾欲甘， 肾欲咸， 此五味之 所合也 。 ” 《素问·至真要大论》 曰 : “夫五味入胃， 各归 所喜， 故酸先入肝， 苦先入心， 甘先入脾， 辛先入肺， 咸 先入肾， 久而增气， 物化之常也。 ” 提示某一脏对某一味 有特殊的喜好， 而某一味对某一脏具有长养作用。 同理， 当五脏功能发生异常时， 人体对五味的好恶 也会有相应的改变， 反映在味觉上表现为由好变恶， 或 由恶变好。如陈言在《三因极一病症方论》 一书中所 曰 : “夫口乃一身之都门， 出入荣养之要道……五味入 口， 藏于胃脾， 行其精华， 分布津液于五脏， 脏气偏胜， 味必偏应于口。 ” ［1 ］ 若脏气偏衰， 按五行生克关系来类 推， 当肺虚者恶苦， 肝虚者恶辛， 脾虚者恶酸， 肾虚者恶 甘， 心虚者恶咸。 临床发现， 不同患者对味的好恶不同， 有对某种味 道极其喜好者， 如特别喜欢酸， 可直接喝醋， 或生食柠 檬。也有及其敏感者， 如恐惧酸味， 食酸则晕厥。当 然， 也有对五味无特殊好恶者。 另外， 同一患者， 在不同身体情况下对味的感觉可 完全不同。笔者父亲 70 多岁， 平日特别惧酸味， 某日 腹泻， 病前食酸味浓郁之橘病后觉酸味全无。病愈后 再尝同一批橘子， 又觉太酸无法下咽。提示当人体脏 腑功能发生变化时， 人的味觉也随之改变。家父为脾 虚之体， 酸味入肝， 肝旺则脾更虚， 故平时对酸味极其 反感， 而当腹泻需要固摄时， 人体会产生本能的反应， 因酸能收涩， 故不再厌酸。 1． 2 五味各有所利 中医治疗用药目前仍离不开“四气五味” 的药性理论， 其中“五味” 理论占比很重。 药物因 “味” 不同而作用不同， 实际是因药物成分不同 故 “味” 不同。 关于五味的作用 ， 《素问·脏气法时论》 曰 : “辛散， 酸收， 甘缓， 苦坚， 咸软。 ” 散、 收、 缓、 坚、 软这五个字， 分 别高度概括了五味的作用特征。古代中医正因发现了 五味的这一作用规律， 并充分利用这一规律来纠正人 体的各种病证， 从而达到治愈疾病的目的。 当人体出现病证时， 会出现种种本能的好恶。如 心情不好、 气血郁滞时， 会喜好辛辣之味， 因辛能散， 可 畅通气机; 出汗过多， 或腹泻、 遗精、 带下等津液不能固 摄时， 会喜欢酸味， 因酸能收敛外散之气与津; 虚性的 疼痛或晕厥时会喜欢甜味， 因甘能补虚， 并缓和急迫; 口中黏腻、 舌胖苔厚腻等湿重时， 通常喜苦味， 因苦可 燥湿， 湿去则坚。老年人喜咸， 按现代医学观点解释， 是因老年人的味觉退化严重引起。若从中医角度看， 实际是一种自救的本能反应， 年老后， 皮肤、 黏膜越来 越干燥， 足跟皮肤会起坚硬的刺， 不滋润、 不柔软， 而咸 可使其软。同时， 肾欲咸， 人至老年， 肾气多不足。 《素问·脏气法时论》 曰 : “毒药攻邪， 五谷为养， 五 果为助， 五畜为益， 五菜为充。气味合而服之， 以补精 益气。此五者， 有辛酸甘苦咸， 各有所利， 或散或收， 或 缓或急， 或坚或软， 四时五脏， 病随五味所宜也。 ” 此即 认为饮食、 用药均应气味相合， 充分利用五味的不同作 用来纠正身体的偏颇， 以利健康。 1． 3 五味各有所害 五味不可太过， 太过则有害。 《素问·生气通天论》 曰 : “阴之所生， 本在五味， 阴之五 宫， 伤在五味。是故味过于酸， 肝气以津， 脾气乃绝。 味过于咸， 大骨气劳， 短肌， 心气抑。味过于甘， 心气喘 满， 色黑， 肾气不衡。味过于苦， 脾气不濡， 胃气乃厚。 味过于辛， 筋脉沮弛， 精神乃央。是故谨和五味， 骨正 筋柔， 气血以流， 腠理以密， 如是则骨气以精。谨道如 法， 长有天命。 ” 提示饮食五味不可太过， 太过则五脏之 气不平， 某脏过亢则会抑制所克之脏的功能， 致其 虚损 。 《素问·宣明五气》 曰 : “五味所禁: 辛走气， 气病无 多食辛; 咸走血， 血病无多食咸; 苦走骨， 骨病无多食 苦; 甘走肉， 肉病无多食甘; 酸走筋， 筋病无多食酸。是 谓五禁， 无令多食。 ” 指出五味与气、 血、 骨、 肉、 筋的关 系。五味虽能养五脏、 五体， 但在病态情况下， 过多的 用某味， 至脏气偏颇， 往往有害。 临床上遇患者对药味反感， 不能接受， 通常提示方 药气味不相合。若过用久用， 不但无效， 还会对患者造 成较大的伤害， 故临证关注患者对药味的感觉很重要， 可帮助我们及时修正治疗方案。 十多年前， 笔者曾治疗一例闭经不孕症患者， 因体 型偏胖、 面暗， 首诊用了阳和汤原方。结果一周后复诊 述 : “药味太难喝。 ” 当即怀疑治疗方向错误， 再次细察 体征， 发现小便偏黄， 平时有少量白带， 晨起有眼眵。 遂改用寒性的龙胆泻肝汤， 患者反馈药味可口， 14 剂后 发现怀孕， 后顺利生产 1 女。 《灵枢·师传》 曰 : “夫治民与自治， 治彼与治此， 治 小与治大， 治国与治家， 未有逆而能治之也， 夫惟顺而 已矣。顺者， 非独阴阳脉论气之逆顺也， 百姓人民皆欲 顺其志也。黄帝曰: 顺之奈何? 岐伯曰: 入国问俗， 入 家问讳， 上堂问礼， 临病人问所便。黄帝曰: 便病人奈 何? 岐伯曰: 夫中热消瘅则便寒， 寒中之属则便热。 ” 面 对患者， 我们当“问所便” ， 即问患者对五味、 寒热等的 好恶。在何种情况下感觉满足、 安心、 舒适。也即“顺 其志” ( 本能的感受) ， 顺则效， 逆则害。 1． 4 方有五味， 问味选方 因药有五味， 故由药物组 成的经方也有五味之不同。例如: 甘味的方， 如炙甘草 汤、 小建中汤等， 因其含有大量甜味的甘草、 饴糖; 苦味 的方， 如三黄泻心汤、 黄连解毒汤、 香连丸等， 因其由黄 连、 黄芩、 黄柏等苦味药组成; 酸味的方， 如诃黎勒汤、 保和丸、 六味地黄丸等， 因其含酸味的诃子、 山楂、 山茱 萸; 辛味的方， 如麻黄附子细辛汤、 干姜苓术汤等， 因其 含辛辣味的干姜、 细辛; 咸味的方， 如海藻玉壶汤、 大定 风珠、 小定风珠、 大补阴丸等， 因其含咸味的海藻、 昆 布、 龟甲、 猪脊髓等; 酸辛味的方， 如小青龙汤、 小柴胡 汤去人参大枣生姜加五味子干姜方、 四逆散加干姜五 味子方， 因其含酸味的五味子， 辛辣味的干姜; 苦辛甜 味的方， 如半夏泻心汤、 生姜泻心汤等， 因其含苦味的 黄连， 辛味的干姜， 甜味的人参、 甘草、 大枣; 酸甜苦辛 味的方， 如乌梅丸， 因其含酸味的乌梅， 甜味的蜂蜜， 苦 味的黄连与黄柏， 辛辣味的桂枝、 干姜、 细辛、 花椒等。 临床可以根据患者对味的偏好来选方， 如: 喜甜 者， 可以选含有甘草、 饴糖、 党参、 黄芪、 大枣、 地黄、 桂 圆、 蜜、 小麦等药的方; 喜酸者， 可以选含有乌梅、 五味 子、 山楂、 酸枣仁、 山茱萸、 诃子、 石榴皮、 木瓜等药的 方; 喜苦者， 可以选含有黄连、 黄芩、 黄柏、 龙胆草、 苦 参、 金银花、 蒲公英等药的方; 喜辛者， 可以选含有细 辛、 干姜、 花椒、 桂枝、 麻黄、 薄荷、 冰片、 藿香、 羌活、 陈 皮、 枳壳等药的方; 喜咸者， 可以选含有盐、 龟甲、 鳖甲、 牡蛎、 穿山甲、 海蛤壳、 水蛭、 蛤蚧等药的方。 同时， 也可根据患者对五味的好恶， 通过调整方中 某味药的药量， 来改变方的味， 如食积症喜欢酸味者， 可加大山楂的剂量; 糖尿病食欲亢进、 心悸、 喜苦者， 可 加大黄连的用量等， 以便更好地适应患者的病情， 达到 量变味变、 味变效变的效果。 2 以味选方的临床实践 2． 1 不孕症喜酸案 王某， 女， 33 岁。初诊( 电话问 诊) 日期: 2015 年 4 月 11 日。 患者述 2013 年 2 月结婚至今未孕。2015 年 2 月 28 日妇科检查提示: 卵巢功能下降， 卵泡少， 仅 2 个。 4 月 11 日子宫输卵管造影示: 宫颈管狭窄、 右侧输卵管 近端梗阻、 左侧输卵管极不通畅。促卵泡生成激素 ( FSH) 12． 53 U/L( 正常值 4． 6 ～8． 6 U/L) 。西医妇科 认为自然怀孕可能性不大， 建议做试管助孕， 因家庭经 济状况不允许， 故未同意。 问诊信息: 月经周期 28 天， 每次经前淋漓 4 天后 方能正常行经， 经前 2 天开始轻微小腹坠痛( 至经期第 3 天) ， 5 天干净， 色鲜红， 量中等; 乳不胀， 睡眠质量一 般， 手足汗多， 不怕冷， 平时特别喜欢酸味， 其次是甜; 舌淡暗红胖大、 苔薄白， 脉细。 诊断: 不孕; 辨证: 血虚瘀血; 方以桃红四物汤合桂 枝茯苓丸， 因喜酸甜， 故加入生山楂、 红糖。 处方: 桃仁 10 g， 红花 6 g， 当归 12 g， 川芎 10 g， 熟 地黄 20 g， 白芍15 g， 桂枝10 g， 茯苓20 g， 牡丹皮10 g， 生山楂 30 g， 生姜 10 g， 红糖 30 g。 考虑经济原因 1 剂药服 2 天。月经期不停药。 二诊( 5 月 5 日) : 4 月 21 日经行， 量多， 色鲜红， 小 腹微酸胀痛。第 8 天完全干净。药后已不太嗜酸。调 方如下: 当归改为15 g， 生山楂改为15 g， 余如前。另加 服逍遥丸 8 粒， 每日 2 次。 三诊( 5 月 20 日) : 昨日经行， 经颜色很鲜红， 量 多， 第 1 天晚间小腹略胀痛， 今已不痛。原方继续。复 查 FSH 10 U/L( 正常值 3． 85 ～8． 78 U/L) 。 四诊( 7 月 16 日) : 6 月 18 日正常经行。期间汤剂 2 日 1 剂未间断， 逍遥丸不规则服用至 7 月 1 日停。月 经未至。2015 年 7 月 17 日查血结果示: 绒毛膜促性腺 激素 ＞ 1 000 U/L; 稀 释 后 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 ( DILHCG) : 19 480 U/L; 孕酮: 25． 65 pg/L。证实怀孕。 五诊( 7 月 22 日) : 阴道有少量出血， 有先兆流产 征兆， 处方泰山磐石散: 党参10 g， 当归10 g， 白芍10 g， 熟地黄 10 g， 续断 10 g， 黄芩 10 g， 生黄芪 20 g， 白术 20 g， 炙甘草 6 g， 川芎 6 g， 砂仁 6 g， 糯米 1 把。2 日 1 剂。连续服 4 个月。 2016 年 3 月 1 日来电话报喜， 顺利生产 3． 9 kg 男 婴， 母子平安。 2． 2 失眠心悸喜甜案 王某， 女， 46 岁。初诊日期: 2015 年 12 月 24 日。 患者三个多月来一直入睡困难， 心慌气短， 精神严 重不足。察其面色白而无华， 疲劳面容， 皮肤干， 多皱 纹， 唇色淡， 舌淡、 苔薄少。问: 是否喜甜食? 大便是否 干? 答: 最近特别想吃甜食， 大便很干。切其脉， 细短 无力。 诊断: 失眠; 辨证: 心经气血阴阳俱虚; 治法: 益气 养血; 方予炙甘草汤。 处方: 炙甘草12 g， 桂枝9 g， 党参6 g， 生地黄20 g， 阿胶 6 g， 麦冬 10 g， 生姜 9 g， 火麻仁 10 g， 大枣 5 枚。 7 天后复诊， 述精神明显转佳， 入睡已完全正常， 大 便已不干。再 7 天后面色红润， 精神佳， 诸症消。并特 别告知已不欲甜食， 共服10 剂停药。 3 结语 多年临床观察发现， 凡是药效好、 起效快的方药， 大多是患者不反感、 不厌恶、 喜欢甚至非常喜欢的药 味， 俗语所说的 “良药苦口” 应当改为“良药可口” 。有 效的药物实际是药与病“气味相合” ， 顺应了人体在病 态下的某种需要。故用 “以味选方” 的方法可帮助我们 更好地调配最切合病证的处方， 值得大家关注。当然， 以味选方的方法主要适用于患者对味敏感的情况下， 对五味无特殊好恶时， 这一方法则不太适用。 参考文献: ［1］ 陈言． 三因极一病证方论［M］． 北京: 人民卫生出版社， 1984: 227． 作者： 史欣德 |
