《伤寒杂病论》脉诊部位 脉法定位

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2017-12-29
桂林古本《伤寒杂病论》脉法探析

桂林古本 《伤寒杂病论》 是我国近代发现的 《伤寒 论》 古老版本之一, 由张仲景第 46 代孙张绍祖传出, 据其自述为 《伤寒杂病论》 第 12 稿 [1 ] 。本书面世后争 论较大, 有人认为是伪书, 也有相当部分人认为是真 本, 虽然真伪难以考证, 但作为仲景书传本之一, 其篇 章齐全, 法律谨严, 条理清晰, 载方完整, 错讹较少, 实 是一种较好的传本。全书载方 326 首, 比宋本《伤寒 论》 和 《金匮要略》 多出 88 方和不少条文, 整体较宋本 《伤寒论》 多出 1/3 的内容, 符合仲景序中所言《伤寒 杂病论》 16 卷 [2 ] 。蔡德元通过考证 , “认为此版本是仲 景原著保存较好, 没受简编亏替、 增删改易之珍本, 优 于现用的所有 《伤寒论 》 《金匮要略》 版本 [3 ] ” , 对于世 传的 《伤寒论》 有疑条文, 大都能给予以较合理的解 决, 对中医临床及理论研究有重要意义。 由于历史原因, 很多医家认为《伤寒杂病论》 经过 王叔和增删过, 其中的平脉及辨脉法是王叔和添加, 亦 有人认为是是隋唐间人所补加的, 似乎没有应用的价 值, 故一向不重视, 王履、 方有执、 喻嘉言等人甚至删削 掉 《辨脉法 》 《平脉法》 [4 ] 。张仲景序“撰用 《素问 》 《九 卷》 ……, 并 《平脉辨证》 为《伤寒杂病论》 十六卷” 并 批评时医 “按寸不及尺, 握手不及足, 人迎趺阳, 三部 不参; 动数发息, 不满五十……” , 并且在每篇著作的 篇首皆贯以 “病脉证并治” 的标题, 可见仲景非常重视 脉学, 在桂林古本篇首有专门讲脉学的《平脉法第一》 《平脉法第二》 两卷, 其它尚有多条与脉学相关的条文 散在后面的各篇中, 其包括脉体、 脉位、 病因、 病机、 预 后等多方面内容。由于桂林古本《伤寒杂病论》 较其 它版本完备, 且近来日益受到重视, 本人就在自己认知 的范围内对其中的脉学部分进行探析。

1 脉诊部位

诊脉是中医的一大特色, 一般认为脉诊起源于 《内 经》 和 《 难经》 [5 ] 。《 内经》 提出了三部九候诊法、 人迎寸 口诊法、 十二经诊法、 尺寸诊法、 色脉合诊等诸多诊法, 《 难经》 首创独取寸口诊法。张仲景博采众论, 在以上著 作的基础上, 结合临床实践形成了自己特点的脉法。脉 诊部位上, 仲景参考 《 内经》 的 “天、 地、 人” 三部脉法, 天 部诊人迎脉、 额上脉, 地部诊趺阳、 少阴脉( 即太溪脉) , 人部诊寸口脉, 简化了三部九候法或者是遍诊法, 同时 补充了 《 难经》 寸口脉法, 使之适于临床需要。根据著作 中条文的统计, 诊法仍以寸口脉法为主, 人迎、 趺阳脉条 文相对较少, 少阴脉、 额上脉则更少。

2 脉法定位

《伤寒杂病论》 中脉位定位不同于《脉经》 《难 经》 , 它没有明确的脏腑脉位相配, 整本著作重视脉 象, 脉位言及较少, 多散在于各篇中 [6 ] 。《平脉法第 一》 言 : “寸脉分经以候阳, 阳者气之统也; 尺脉分经以 候阴, 阴者血之注也; 关上阴阳交界, 应气血升降, 分经 以候中州之气” , 寸脉用来候气、 阳, 尺脉用来候血、 阴, 关脉则候气血阴阳升降的变化。寸、 关、 尺脉, 分别 候上、 中、 下三焦, 然后又根据寸、 关、 尺脉的上下再行 定位 [7 ] , 《杂病例第五》 : “在寸口, 积在胸中; 微出寸 口, 积在喉中; 在关者, 积在脐旁; 上关上, 积在心下; 微 出下关, 积在少腹; 在尺中积在气冲。 ” 根据脉的左右 定病邪在人体的左中右部位 , 《杂病例第五》 : “脉出 左, 积在左; 脉出右, 积在右, 脉左右俱出, 积在中央” 。 根据脉象浮沉, 定位病邪在表在里 , 《平脉法第一》 : “寸口脉、 浮为在表, 沉为在里” 。根据脉象的分布、 重 度及迟数定脏、 腑 , 《平脉法第一 》 : “浮部分经, 以候皮 肤经络之气; 沉部分经, 以候五脏之气; 中部分经, 以候 六腑之气 ” , “脉, 人以手按之, 如三菽之重者肺气也; 如六菽之重者心气也……按之至骨者肾气也 ” , “数为 府, 迟为脏” 。根据脉形定位五脏 , “脉微弦, 濡弱而 长, 是肝脉也 ” , “脉洪大而长是心脉也 ” , “肺者其脉毛 浮也 ” , “肾者其脉沉而石” 等。以尺、 寸脉象结合定位 六经病 , 《伤寒例第四》 “尺寸俱浮者, 太阳受病也, 当 一二日发 ” , “尺寸俱长者, 阳明受病也, 当二三日发” , “尺寸俱弦者, 少阳受病也, 当三四日发” , “尺寸俱沉 细者, 太阴受病也, 当四五日发 ” , “尺寸俱沉者, 少阴 受病也, 当五六日发 ” , “尺寸俱微缓者, 厥阴受病也, 当六七日发” 。对于奇经八脉病 , “其为病总于阴阳, 其治法属于十二经” , 则根据十二经脉特点结合损伤 的表现进行定位 [8 ] 。由上所述, 虽然仲景脉法没有象 《难经》 这种明确寸口脉脏腑定位, 但是其多种定位方 法亦能使病位、 病性明确。 3 阴阳为纲 桂林古本《伤寒杂病论》 脉法中多次提到阴阳, 《平脉法第二》 开篇 “脉有阴阳, 何谓也? 师曰: 凡脉 大、 浮、 数、 动、 滑, 此名阳也; 凡脉沉、 涩、 迟、 弦、 微, 此 名阴也” , 把常见的 10 种脉象以阴阳划分。据统计 《伤寒论》 中出现的脉象, 单脉和复合脉近 60 种 [9 ] , 以 上列举的 10 种脉象划分起到举例作用, 便于我们对其 它脉象的阴阳属性划分, 如“脉阳盛则促, 阴胜则结” 则促脉归属于阳脉, 结脉归属阴脉。在脉的部位上经 常以阴阳指代尺寸, 在《平脉法第一》 中明确指出“寸 脉分经候阳, 尺脉分经候阴 ” “假令寸口脉微, 名曰阳 不足……假令尺脉弱名曰阴不足” 。黄芪桂枝五物汤 证的 “血痹, 阴阳俱微, 或寸口关上微, 尺中小紧” 指的 就是血痹病尺寸脉微, 气血俱弱的病机, 与后面半句或 寸口关上微, 尺中小紧相对, 这个阴阳明显指的就是尺 寸脉, 综合全书来看阴阳解释尺寸脉是合理的 [10 ] 。

4 四诊合参

仲景脉法结合了 “望、 闻、 问” 的内容, 力求诊断全 面, 治疗正确 [11 ] 。《内经 》 : “望而知之谓之神, 闻而知 之谓之圣, 问而知之谓之工, 切而知之谓之巧” , 仲景 自述上工望而知之, 中工问而知之, 下工脉而知之。可 见其对望诊是非常重视的, 在 《平脉法》 载有望明堂阙 庭法, 与 《内经》 望诊法基本一致。可根据望诊判断病 性、 病位、 顺逆、 传变及预测生死。色主外, 脉主内, 单 纯望色也可以司外揣内 , 《平脉法第一》 言 : “夫色合 脉, 色主形外, 脉主应内。其色露藏, 亦有内外。查色 之妙, 明堂阙庭” 。有的病或者病的某个阶段, 有可能 只表现在色或者脉上, 单独脉诊或望诊都有可能误诊, 如 “病暴至者, 先形于色, 不见于脉; 病久发者, 先见于 脉, 不形于色。 ” 结合五行生克规律及色的夭泽判断疾 病顺逆、 生死, 如“色黑者, 病在肾与膀胱; 假令身色 黑, 明堂色微青者, 生; 黄者, 死; 黄赤者, 半死半生 也 。 ” “假令色黄如蟹腹者, 生; 如枳实者, 死” 。闻诊则 通过闻听患者音声和患者身上分泌物发出的气味判断 患者病情, 根据五脏五声及五行生克理论判断病情演 变及预后情况, 与 《内经》 有明显渊源关系, 如 《平脉法 第一 》 : “假令人本声角, 变商声者, 为金克木, 至秋当 死” 。根据语速及说话时的伴随动作体征判断病邪及 病位, 如 《平脉法第一》 : “言迟者, 风也; 摇头言者, 里 痛也 ” , “病人长叹声, 出高入卑者, 病在上焦” 。《内 经》 云 : “诊病不问其始, 忧患饮食之失节, 起居之过 度, 或伤于毒, 不先言此, 卒持寸口, 何病能中?” 问诊 通过询问病人的发病时间、 发病原因及相应治疗等内 容, 了解病情情况, 仲景的辨病及辩证均不能与问诊脱 离 [12 ] 。文中问诊内容丰富, 记录准确、 形象, 比如单小 便就有小便利、 小便不利、 小便数、 小便难、 小便色白 等, 对于中脘心下症状有硬、 痛、 痞、 满等 。《平脉法》 还有运用术数、 运气学说及阴阳五行理论判断疾病情 况的条文, 与后面《六气主客》 篇相呼应, 这可能与东 汉末年道家学术兴盛有密切关系 [13 -14 ] 。诊疗疾病是 一个多种诊法相结合收集病人及病情资料, 处方施治 的过程, 仲景把望诊、 问诊的内容都放在《平脉法》 篇 中, 也是提示后学不仅要重视脉学, 更要做到四诊结 合。

5 重在脉证

凭脉辨证是 《伤寒杂病论》 脉法最基本的特征, 以 脉测证从而指导治疗, 也是辨脉的最终目的, 从脉辨病 因、 辨病位、 辨病性、 预后等 [15 ] 。疾病是多种多样、 发 展变化的, 脉和证的关系也不是死板的一一对应关系, 有同脉异证, 也存在同证异脉, 甚至新病脉尚未表现, 或病久脉象藏匿的情况, 所以就需要医者用辨证的思 维来分析处理问题。辨病因, 辨病位, 如 《辨阳明病脉 证并治》 言 : “跌阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便 数, 浮涩相搏, 大便则鞭, 其脾为约, 麻子仁丸主之。 ” 条文中趺阳脉属阳明胃经, 可以诊脾胃病, 趺阳脉浮说 明胃有热, 涩则为阴不足, 胃有热和阴液不足就会使大 便干结, 对应就是清胃热、 润肠津的麻子仁丸方, 理法 方药很明晰。对于预后方面如《辨厥阴病脉证并治》 言 : “伤寒、 下利日十余行, 脉反实者, 死” , 下利频繁, 阴液大伤, 阴不敛阳, 阳气浮散, 故是死亡征象。对于 同脉异证的情况, 比如微脉, 既可见于伤寒六经病, 也 可见于血痹、 妇人病等杂病, 这就需要“观其脉证, 知 犯何逆, 随证治之” 。同证异脉, 就伤寒太阳病来说, 有太阳表实证、 亦有太阳表虚证, 两者都有脉浮表现, 治疗起来完全不同, 表实证用麻黄汤发汗解表, 表虚证 用桂枝汤解肌发表 。《伤寒杂病论》 文字精炼, 许多条 文 , 单纯以脉测证用方, 如 《辨咳嗽水饮黄汗厉节病脉证并治》 言 : “咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之” 。脉证合 参, 是诊疗理法方药的基础, 这一思想贯穿在整个著作 中 [16 ] 。

综上所述, 脉法是桂林古本《伤寒杂病论》 的重要 内容, 仲景脉法从诊脉部位、 脉法定位, 脉法具体应用 等都有自己的特色, 是对《内经 》 《难经》 《平脉辨证》 等学术思想继承基础上的发展创新。其内容丰富, 理 论深邃, 发现的时间尚不是太久, 研究相对较少, 需要 我们进一步学习、 研究。

来源:辽宁中医杂志 作者:丁瑞丛 杨怡然 刘玲 王平
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