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“动-定序贯八法”临床诊疗思维的体会与思考 “动-定序贯八法” 理论主要是强调抓疾病的主 证（核心病机） ， 动态把握疾病的演变规律， 以药串 为单元针对核心病机变化进行连贯有序的治疗。 范 冠杰教授学术渊源上与施今墨、 秦伯未、 祝谌予等一 脉相承， 并先后师承国医大师吕仁和教授、 王永炎院 士、 熊曼琪教授。 他坚持经典为本， 立足临床， 并汲 取诸师之所长， 创立了 “动-定序贯八法” 理论， 在临 床实践中取得了较好疗效。 现将范冠杰教授临床诊 疗思维总结介绍如下。 动态观与疾病演变规律 “动-定序贯八法” 中的 “动” 是指运用一种运 动的、 调整性的和不断优化的思维， 去观察错综复杂 的生命现象， 并强调 “天、 地、 人 ” 三位一体的和谐共 振。 “动态观” 贯穿了中医理论形成、 发展、 完善等 不同阶段， 并有效的指导着临床实践活动。 动态观即 恒动观念， 是指在分析研究生命、 健康和疾病等医学 问题时, 应持有运动的、 变化的、 发展的观念， 而不 可拘泥于静止、 僵化和一成不变的态度 [1] 。 “动而不息” 是自然界的基本规律， 中医学的动态思维肇始于 《黄帝内经》 ， 并深受《周易》 易变思维的影响。 《易 传·系辞上》云： “变化者， 进退之象也” 。 《易经》 认为变易是事物的本质。 《说文解字》描述龙为 “鳞 虫之长， 能幽能明， 能细能巨， 能短能长， 春分而登 天， 秋分而潜渊” 。 《素问· 六微旨论》指出： “夫物之 生从于化， 物之极由乎变， 变化之相薄， 成败之所由 也……成败倚伏生乎动， 动而不已， 则变作矣” 。 所 有事物的发生、 发展、 变化和消亡都是运动变化的 结果。 元气学说是中医学核心理论之一。 气是构成世界 万物的本原， 是支撑 “动态观” 的物质基础。 其特性 是不断运动、 变化的。 《素问·天元纪大论》 言： “太 虚寥廓， 肇基化元， 万物资始， 五运终天， 布气真灵， 摁统坤元” 。 因此， 人体生命的本质具有运动的特 点， 在生理上表现为生、 长、 壮、 老、 已， 病理上亦呈 现动态变化之势， 如 “六经” “卫气营血” “三焦” 等 学说都是对各类病症不同阶段的归纳总结。 同时， 阴阳的消长平衡和五行的生克制化也支配着人体生 理与病理的变化。 《素问·阴阳应象大论》 曰： “阴阳 者， 天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之 本始， 神明之府也” 。 在应用 “动-定序贯八法” 临床 实际诊疗中， “动态观” 的理念贯穿了中医病因、 病 机、 诊断、 治疗、 预防等的各个环节。 如在 “消渴病” 的防治方面， 范冠杰教授以分期辨证 [2] （脾瘅期、 消 渴期、 消瘅期）为纲， 以证素（血瘀证、 气虚证、 肾虚 证、 湿热证等）组合变化为依据， 并结合岭南地区气 候、 饮食、 患者体质等因素， 以药串为单元针对核心 证素变化进行动态防治。 象思维与证候 证候是中医学认识疾病的主要模式， 是连接临 床和基础理论的桥梁， 是临床遣方用药的依据。 证 候是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括， 并且与自然界中的各种物象进行类比推理后形成 的， 是象思维的产物。 “象思维” 是中国传统思维方 式的 “基因” ， 是认识世界和生命现象重要的思维方 法。 《周易 · 系辞下》 曰： “象者， 像也” 。 强调 “立象” 求其形似， 但又不拘泥形象。 《说文解字·象部》云： “长鼻牙， 南越大兽， 三秊一乳， 象耳牙四足之形。 凡 象之属皆从象” 。 象具有形象、 征象、 现象、 表象等之 意。 通过对客观事物整体的外在征象观察， 物象或 意象的在人体大脑中反应和创造， 并运用直觉、 象 征、 比喻、 推类、 联想等方法， 将直觉判断与抽象思 维融合， 主客体的互动交融， 把握对象世界的普遍联 系乃至本原之象的思维方式 [3] 。 范教授在临床诊疗 思维过程中， 尊循 “以象为素， 以素为候， 以候为证， 据证言病， 病症结合， 方证相应” [4] 的中医临证思路。 应用 “动-定序贯八法” 诊疗的过程中， 对舌象、 脉 象、 证象、 病象的观察及医者对意象凝练归纳， 象思 维均贯穿其中。 如 “消渴病” 患者临床表现为多饮、 多食、 多尿、 面红、 烦躁、 消瘦、 乏力、 舌质红、 苔黄、 脉数。 以上症状和体征的描述是对人体生命活动综 合把握的 “象” 。 通过望、 闻、 问、 切， 四诊合参， 并结 合地域、 体质、 生活习惯等因素， 在大脑中形成整体 映射之像， 与大脑中存储了既往临床实践中相似病 例或特定象征性的符号的比较， 并采用 “以象说象” 方法对各种 “象素” 判别、 分析， 概括为某种 “证” ， 围绕 “证” 进行 “施治” 。 证素与核心病机 辨证论治是中医的特色和优势， 是中医诊治疾 病时的关键环节。 证候是病机的外在反映， 病机是 证候的内在本质。 《素问· 至真要大论》云： “审察病 机， 无失气宜……谨守病机， 各司其属， 有者求之， 无者求之， 盛者责之， 虚者责之” 。 “病机” 一词由此 肇始并受历代医家重视。 “证素” [5] ， 即辨证的基本 要素， 由病位证素和病性证素构成。 由于疾病过程 复杂性个体的特异性， 牵涉机体的各个层面与系统， 对病机诠释层面和角度不同， 有从纲领的层面进行 归纳分析（八纲辨证） ， 有从空间位置辨证（脏腑辨 证、 经络辨证） ， 亦有从时间上辨别疾病的阶段（六 经辨证、 卫气营血辨证、 三焦辨证） 。 因此， 形成病机 的多样化， 其结果造成在临床辨机用药的过程中无 法抓住主要矛盾， 并且各种辨证方法各具特点， 仅是 围绕某一类疾病或病症的发病规律归纳、 分析、 总 结， 作为一种思辨方法具有一定的局限性， 并且它们 之间存在交织重叠和相互矛盾的地方。 随着疾病谱 的演变和精准医疗的提出， 对辨证论治的思维方法 和精准性， 提出了新的要求。 因此， 在辨证论治过程中， “动-定序贯八法” 理 论强调以 “核心病机” 为靶点， 以 “证素” 为辨证的基 础和规范， 以 “药串” 动态组合为处方要点， 形成了证 素-核心病机-药串一体化的辨证模式 [6] 。 然而， 理念 的形成深受近代名医秦伯未先生的启发和影响， 秦 先生创立的十四纲辨证 [7] ， 将八纲、 气血津液、 三焦、 卫气营血、 六淫等辨证融为一体， 并在 《谦斋医学讲 稿·漫淡处方用药》中提出病因+病位+症状的辨证 用药公式， 秦先生的临床诊疗思维执简驾繁、 客观规 范化。 所谓的 “核心病机” [8] 是指疾病的发生、 发展、 转归有其固定的病理基础， 有其固有的演变规律。 其本质是属于深层次的主要矛盾， 是主导事物发生变化的关键。 范冠杰教授认为糖尿病的核心病机为 肝郁、 湿热、 血瘀、 气阴两虚， 在发病的不同阶段以 某一证素为主或不同证素组合变化。 病证结合与中医传统诊疗思维 病证结合是现代中医临床实践的主要诊疗模 式。 在临床实际诊疗中， 主要以西医疾病诊断与中 医辨证相结合的 “病证结合” ， 无疑这种中西医优势 互补的结合模式促进了中医药在理论研究、 诊断、 治疗、 临床疗效评价等方面标准化、 规范化。 但是， 这种模式将淡化中医 “病” 的概念， 弱化中医临床诊 疗思维， 降低中医临床疗效。 中医生命力在于临床 疗效， 传统诊疗思维是中医的 “魂” 和 “根” 。 它是历 代医家长期医疗实践和对人体生命现象感悟， 是具 有高度概括性和抽象性的理论结晶， 是 “取象运数， 形神一体， 气为一元” 的整体思维范式 [9] 。 如一味强 调在西医诊断的基础上辨证遣方用药， 导致中医思 维日渐弱化和缺失， 中医将成为 “无源之水， 无本之 木” 。 范教授认为应重视中医传统诊疗思维， 并加 强对中医药历代典籍、 名老中医经验、 民间特色技 术或方药进行梳理、 归纳、 总结、 继承和创新。 思维 （道） 属于哲学层面的世界观和方法论， 方药技术属 于 “术” 的范畴。 “道无术不行， 术无道不远” ， 二者 在中医传承中相辅相成， 缺一不可。 然思维（道）是 术的根本， 是中医药继承创新的核心环节。 只有坚持 中医传统诊疗思维， 不断丰富中医 “病” “证” 的内 涵与外延， 遵循中医药的自身特点和发展规律， “病 证结合” 模式才能实现中西医结合优势互补。 同时， 坚持中医药的科学内涵和学术本质， 并不意味着要 排斥现代科技。 只有充分利用现代科技与方法， 才能 真正阐明中医药的科学内涵。 “药串”与核心病机的契合 “药串” 是 “动-定序贯八法”理论的精髓， 是范 教授临床经验的核心， 是承古拓新的典范。 “药串” 经 验的形成借鉴了 《神农本草经》 中 “七情” 配伍理念， 融合了历代中医经典著作中由2味或3味中药组成经典 方剂， 并充分汲取了 “施今墨” 先生的 “药对” 经验， 秉承了 “祝谌予” “吕仁和” 的临证思维。 “药串” 是 指相对固定的3味或3味以上的药物组成， 针对特定的 “证素” （如血瘀、 湿热、 肝郁等） ， 配伍符合中医的 理论和法度， 在临床实践中具有高度的精准性和有效 性。 例如， 疏肝药串： 柴胡、 薄荷、 白芍、 牡丹皮； 补肾 药串： 狗脊、 续断、 女贞子、 旱莲草； 清热凉血药串： 牡 丹皮、 赤芍、 玄参、 麦冬； 清热化湿药串： 苍术、 薏苡 仁、 黄柏、 车前草、 茵陈； 活血化瘀药串： 丹参、 泽兰、 三棱、 莪术； 益气养阴药串： 黄芪、 生地黄、 地骨皮。 证是核心病机的外在表象， 核心病机是证的内 在本质。 证是由病位证素和病性证素组成。 每一个 药串对应特定的证素， 药串灵活的组合应用与动态 变化的证（核心病机） 之间保持着高度契合。 其理念 与 “方证相应” 有异曲同工之妙， 其特点都是强调方 （药串）与证（证素）的对应性， 临床注重抓主证， 不受病名的约束。 “方证相应” 首见于《伤寒论》 。 第 317条云： “病皆与方相应者， 乃服之” 。 《伤寒论》并 有 “麻黄汤证” “柴胡证” “结胸证” 等表述。 后经历 代医家的验证和完善， 成为了中医重要的治疗原则。 然而， 目前临床上辨证论治所讲的证， 主要为心肝 火旺、 肝血虚、 湿热证、 血瘀证等， 与之相对应的是 清心泻肝、 补益肝血、 清利湿热、 活血化瘀等治则， 实际临床用药缺乏精准、 有效的系列药物配伍。 然 “动-定序贯八法” 理论中， “药串” 与核心病机的契 合， 有效解决了这一难题。 小结 范冠杰教授临床诊疗思维具有较强的实用性， 执简驭繁， 临证常用药串精准有效。 “动态观” 贯穿 了临床诊疗各个环节， 并运用 “象思维” 对临床资料 进行判别、 分析， 概括为某种 “证” 。 然后， 运用药串 的组合变化针对动态变化的证（核心病机） 。 形成了 “核心病机” 为靶点， 以 “证素” 为辨证的基础和规 范， 以 “药串” 动态组合为处方要点， 形成了证素-核 心病机-药串一体化的辨证模式。 “动-定序贯八法” 理论涵盖内容多而深， 由于笔者的学识和认知能力 有限， 不能窥其全貌， 仅围绕数条临证思维进行了论 述， 但仍希望文中观点、 经验可供大家借鉴。 来源：中华中医药杂志 作者：符宇 范冠杰 王宇 梁庆顺 林玉平 黄皓月 夏亚情 |
