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《神农本草经》是我国现存最早的本草学专著，其成书年代与《伤寒杂病论》（分为《伤寒论》《金匮要略》）相近，故两书对药物功效的认识相似。经方组方简洁，效专力宏，通过《神农本草经》的论述研究仲景经方，可深入理解经方的配伍规律，提高临床运用经方辨治疾病的水平。《神农本草经》最早提出“四气五味”等理论，是张仲景《伤寒论》组方用药的基础[1]。清·徐灵胎在《神农本草经百种录》中云：“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方，大半皆三代以前遗法，其用药之义，与《本经》吻合无间，审病施方，应验如响。”由此可见探寻经方用药规律可遵循《神农本草经》，笔者从《神农本草经》中对干姜的论述，探讨干姜在经方中的具体运用，使《神农本草经》与《伤寒杂病论》有机结合，更好地应用于临床。张仲景在经方中广泛使用干姜，其中《伤寒论》中使用干姜的方剂有25首，《金匮要略》中有32首。《神农本草经》论述干姜云：“味辛温。主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。”本文探讨干姜在《伤寒杂病论》经方中的具体应用。
1 主胸满咳逆上气
“胸满，咳逆上气”的产生与多种病机有关，干姜所治之“胸满，咳逆上气”，与胸阳不振、痰饮停滞有关。饮为阴邪，弥散胸中，乘袭阳位，导致胸满、咳逆。干姜味辛能散，温而祛寒，故散胸中之寒饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气因水饮上逆而生，桂枝平冲逆，茯苓化水饮，冲气平，故去桂枝。张仲景治水饮，常以桂枝、茯苓配伍，有温阳化饮之功，正合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。仲景治咳嗽、胸满加干姜、细辛，干姜在方中的功效与《神农本草经》所述一致。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气。干呕发热而咳……小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘……此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”小青龙汤主治风寒束表，水气上逆之咳喘，以干姜、细辛、五味子温肺化饮而定咳喘。《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》载：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”可见理中丸可温胸上之寒，其中温阳之药物仅干姜一味，故干姜能温振胸阳。阳气不足则痰饮内生，寒气凝滞则胸中胀满。干姜因其辛温之性味，可散胸中之寒饮，治寒饮内停之胸满、咳逆。
笔者曾治一患者，女，56岁，主诉：咳嗽2d。就诊前2d受寒，进而出现咳嗽，胸闷，短气，咯痰量多，痰液清稀，夜间咳嗽加重，发热，体温38℃，伴恶寒，身着厚衣，仍自觉身冷，周身无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮弦。处方：麻黄、桂枝、白芍、干姜、五味子、法半夏、苦杏仁各10g，炙甘草、细辛各5g，茯苓15g。5剂，每日1剂，水煎服。患者服药后全身汗出，热退，咳嗽、胸闷痊愈。
按语：患者因风寒外袭，引动体内伏饮，风寒之邪束表则发热、恶寒、无汗、脉浮，水饮内停则胸闷气短、痰多清稀、舌苔白滑，为寒饮之象，故以小青龙汤发汗解表，温肺化饮，取效甚速。
2 温中，止血
2.1 温中
干姜性温，入太阴而散其寒湿邪气，温脾阳而止腹中疼痛，故云“温中”，即温中州之意也。温中为干姜最重要的功效，也是其发挥止血、止汗、止利的基础。中焦虚寒，当属太阴之病，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》载：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当服四逆辈。”“四逆辈”包含了四逆汤、通脉四逆汤、理中汤（丸）等方剂[2]，其中诸方皆使用干姜，以之能温中焦之虚寒，故干姜有祛“其脏有寒”之功。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”大建中汤以干姜、蜀椒温中散寒，配合人参补虚，胶饴（饴糖）缓中止痛，除太阴之寒，补太阴之虚。故大建中汤能温补脾阳、止腹痛、平呕吐、定冲悸，干姜温中的功效在此方发挥了重要作用。
笔者曾治一妇人，年五十许，腹中疼痛时作，稍饮冷则腹泻不止，因之不敢近冷物，已近五载。平素手足不温，口淡不渴，热水亦不多饮。自云腹部有一硬块，以手诊其腹，腹皮较硬，腹中有一硬块，推之可动。舌质淡有齿痕，苔白润，脉象沉弦细有力。处方：蜀椒、附片（先煎）、炙甘草各10g，干姜15g，饴糖50g，党参片20g，茯苓30g。3剂，每日1剂，水煎服。患者服药后，自觉有一股热气入腹，似与硬物交争状，服药3剂后腹痛止，腹部块状物缩小，效不更方，原方续服5剂，随访半年腹痛未再发作。
按语：腹为太阴之所，为脾脏所主，阳气不足，阴寒内生，故病证现之于腹。《黄帝内经》言：“有寒故痛也。”寒为阴邪，伤及脾阳。阳气者，若天与日，柔养筋脉，阳气不足，寒邪内生，故腹痛时作。《金匮要略》载：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”口淡不渴、舌白齿痕、脉象弦细，皆为阳虚之象，故用大建中汤温养、散寒、补虚并用，收效甚速。
2.2 止血
血之与气，相伴而行，气能摄血，血能生气。气虚则不能摄血，火盛则迫血妄行，故失血有阴阳之不同，寒热之异。寒者温阳止血，热者凉血止血。干姜止血作用颇强，既可用于阳虚失血，亦可配伍用于血热出血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》提及“吐血不止者，柏叶汤主之”，以干姜、艾叶配伍侧柏叶温经止血，治脾阳不足之吐血。《仁斋直指方》云：“血统于脾，有出中焦，营气虚散之证，非温中土不可。”故以干姜温中止血。
《岳美中医案》中有以甘草干姜汤治衄血案：“患者，男，21岁，素患鼻衄，初未介意，某日因长途出车，车发生故障，修理3d始归家，当晚6时许开始衄血，势如泉涌，历时5h不止。家属惶急无策，深夜叩诊，往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神识已失。急予甘草干姜汤（甘草片、炮干姜各9g），即煎令服，服药2h后手足转温，神识渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12g，水煎服，日2次。后追访，未复发。”[3]
3 出汗
《素问·阴阳别论》载“阳加于阴，谓之汗”，故汗液的排泄与人体阴阳平衡关系密切。阳气不足则津液失统，阴气不足则虚阳内灼，迫津液外出。故治汗者，先明人体阴阳之失衡，查汗出之因。切不可以自汗而以为气虚，盗汗而妄用滋阴。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”阳明中寒者，胃为寒气所侵袭，湿浊阻于体内，故小便不利；阳气不能统摄津液，脾胃为中土，主四肢，胃寒则“手足濈然汗出”。胃为寒气凝滞，导致水液与饮食不能运化，故汗失统摄，顺肌腠而自出。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日……但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柯琴在《伤寒来苏集》中提出本方主治“少阳病表邪未解而兼里有微结”[4]。方中干姜温太阴之寒，统摄津液，止头汗出；柴胡、黄芩和解少阳；天花粉清热生津；牡蛎散水饮之微结；桂枝化气行津，兼顾未解之表邪；炙甘草护中，调和诸药寒热之性。岳仁宋教授曾以柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病周围神经病变引起的汗出，取得了良好的效果[5]。可见干姜用于脾胃虚寒之汗出有较好的疗效。
笔者曾治一患者，男，23岁。症见自汗出不止，以手掌心、腋下为重，汗出如流水淋漓，时有心慌不适，畏寒，四肢凉，小便频数，夜尿多，舌质暗淡，脉沉。方拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤加味。处方：干姜、附片（先煎）、桂枝、白芍、大枣各10g，白术、党参片各15g，黄芪、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g，炙甘草5g。7剂，每日1剂，水煎服。患者服用后汗出减少，心悸症状减轻，脉象渐有力，加茯苓、山药、山萸肉温补脾肾，附片用量增至15g。服用旬余，汗出渐愈。
按语：汗为心之液，此患者自汗不止，汗出如水淋漓，伴心慌、畏寒、肢冷、小便频数，舌质暗淡，脉沉，均为少阴心肾阳虚所致，方取桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤加味，疗效显著。复诊汗出减少，心悸症状减轻，脉象渐有力，心肾之阳渐复，故重用附子以增温阳之功，加茯苓、山药、山萸肉温补脾肾。
4 逐风湿痹
《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”干姜味辛，性温，辛能行散，温可通寒湿，因此干姜对风寒湿痹疗效良好，对寒湿之证尤为有效。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“肾着之病，其人身体重，腰中冷……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”有医家认为生姜主走，炮姜主守，而干姜能走亦能守，守则温中，走则通行关节，肾着之寒湿痹证是寒湿郁于关节所致，张仲景取干姜温通加以利水之功，达到祛除寒湿的目的。
此外，《金匮要略·中风历节病脉证并治》有侯氏黑散“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”，风引汤“除热瘫”，《古今录验》有续命汤治“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。以上三方皆用干姜以治外风入中导致的身体重、痛、拘急、瘫软等症状，以干姜能除寒湿，治身体之痹故也。
5 肠澼下利
《素问·通评虚实论》载：“肠澼便血……身热则死，寒则生……肠澼下白沫……脉沉则生，脉浮则死。”由此可知，肠澼见大便下血、白沫等症，类似于痢疾之病。《伤寒论》载：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”“少阴病，二三日至四五日者，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”《金匮要略》中亦有相同的记载。脾主中州，统血而主运化，太阴虚寒，脾阳不足，血失统而水液失运，故血与水液代谢异常，不受脾脏约束，血化为脓，水变为湿而成黏液，与大便同出，故便脓血而夹黏液。
桃花汤具有温中健脾、涩肠止痢的功效。干姜入太阴，温中焦，使脾脏复其功能、血液得统，而湿气得化，血能止而湿得除，其痢自愈；粳米滋养脾胃；赤石脂温下固涩，涩肠止痢，标本兼治。故干姜主“肠澼下利”与其温中之性关系密切，亦是温脾的一种体现。
6 小结
《神农本草经》虽距今有数千年的历史，但书中对药物功效的总结精简而准确。然书中对部分药物的总结将其功效与主治相杂，给后世研究《神农本草经》带来了一定的困难。张仲景继承了《神农本草经》的思想，将药物运用于临床，使药物的应用更丰富。后世运用干姜，多不出《伤寒杂病论》之法。金元时期的李东垣曾对干姜进行精辟的阐述：“干姜，生辛炮苦，阳也，生用逐寒邪而发表，炮则除胃冷而守中，多用之耗散元气，辛以散之，是壮火食气故也，须以生甘草缓之。辛热以散里寒，同五味子用以温肺，同人参用以温胃也。”因此，临床运用干姜，只要抓住中阳不足、寒饮停胸的病机，不论出现出血、下利、胸闷、咳逆等各种表现，都可以大胆使用干姜温中阳，化肺饮。研究《神农本草经》对学习经方和指导临床实践有重要意义，而通过学习经方中的药物应用及配伍规律，又有助于进一步挖掘《神农本草经》中的药物功效。两者有机结合，相互促进，从而提高临床运用经方的水平。
参考文献
[1]张苇航，何新慧.试论《伤寒论》对《神农本草经》药物学的继承和发展[J].时珍国医国药，2006,17(7):1149-1151.
[2] 李宇航.《伤寒论》“四逆辈”探讨[J].北京中医药大学学报，1995,18(1):9-11.
[3]中国中医研究院.岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[4]柯琴.伤寒来苏集[M].上海：上海科学技术出版社，1959.
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