《黄帝内经》两种经脉循行模式解析

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-08-02
•《内经》经脉循行涉及上行性循行模式和十二经循环模式两种。从理论构建的完整性而言,两种模式无疑都是必要的,否则无法形成源自先天、补养于后天的生命生存方式。但二者的理论与临床价值有所差异。
 
•从人体重要类穴皆分布于四肢肘膝关节以下,且同类腧穴,无论阴经阳经,其发挥的作用具有相同或相近性来看,上行性循环模式在临床中亦发挥着重要作用,是经脉之气循行的基本模式。
 
在《黄帝内经》中,关于经脉循行涉及两种不同的模式:一种是《灵枢·本输》等论述的自四肢末端向胸腹、头面循行的模式,一般称之为“向心性循行”;一种是《灵枢·经脉》等论述的十二经阴阳交替、流注的模式,一般称之为“十二经循环”。对于这两种循行模式,多侧重从经脉理论形成时间的顺序来解释,认为向心性循行是经脉理论形成早期的产物,而十二经循环则是经脉理论形成后期、更为成熟与完善的产物,与经脉辨证具有更契合的关联性。因此,历代医家多重十二经循环模式,而向心性循行模式则处于被忽视的状态。同时,历代文献皆缺乏对《内经》两种经脉循行模式共存的深层涵义的解读。
 
经脉的向心性循行模式,更恰当的表述应是“上行性循行模式”,不仅在《内经》诸多关于经脉理论的重要篇章,如《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》《灵枢·卫气》等皆有详细阐述,而且在此循行模式下形成的五腧穴、十二原穴、下合穴等理论,皆在临床发挥着不可替代的重要功能,远为十二经循环模式所不及。故简单地以其为经脉理论形成早期之产物来定位显然是不妥的。
 
从理论构建的完整性而言,两种模式无疑都是必要的,否则无法形成源自先天、补养于后天的生命生存方式。但二者的理论与临床价值,却应有所差异。从《内经》各篇表述内容来看,十二经循环模式在经脉理论上的完美性是显而易见的,亦具有一定临床意义。《灵枢·终始》之“泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和”的迎随补泻法,应是按照十二经循环灌注的方向进行;其后文之“三刺则谷气至,谷气至而止”的论述,皆表明十二经所行水谷精气亦在治疗中发挥着重要作用。但从人体重要类穴,如五腧穴、八脉交会穴、十二原穴、下合穴等皆分布于四肢肘膝关节以下,且同类腧穴,无论阴经、阳经,其发挥的作用具有相同或相近性来看,上行性循环模式无疑在临床中发挥着更重要的作用,是经脉之气循行的基本模式。因此,后世以十二经循环流注作为经脉运行的基本模式是否妥当,需要进一步反思。
 
上行性循行模式及其哲学基础
 
《内经》之经脉上行性循行模式,即向心性循行模式,源自战国时期的医学帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》。作为目前发现的最早的经脉理论文献,两部帛书记载的经脉循行方向即是自下而上,其中《足臂十一脉灸经》的十一条脉皆起于四肢,而《阴阳十一脉灸经》中向上走行的脉有九条。由此可知,形成这一循行模式的背景与基础是深厚的临床实践经验总结。同时,中国古代哲学的生命哲学特质,是形成这一模式的思想基础。
 
中国古代哲学具有鲜明的生命哲学特征
 
古代自然哲学的核心范畴,如道、德、中、和、神等,皆是围绕“生”“生命”“生机”等内涵展开,如关于道、德,《道德经》言:“道生之,德畜之,物形之,势成之。”《庄子》则言:“故形非道不生,生非德不明。”《易传》亦曰:“天地之大德曰生。”“道”是生命化生的本根,而“德”则是生命维系的行为。关于中、和,《中庸》曰:“中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”《国语》言:“和实生物,同则不继。以他平他谓之和,故能丰长而物归之。”“中”“和”皆是生命发生的根本。关于神,《荀子》言:“日月递炤,四时代御,阴阳大化,风雨博施,万物各得其和以生,各得其养以成,不见其事而见其功,夫是之谓神。”
 
同时,象思维作为中国古代典型的认知模式,以对生命的观察和模拟为主要方式。《周易》一书中的爻象、卦象的形象即取法生命之象,包括自然界动物、植物等。《易传·系辞下》言:“古者庖羲氏之王天下也,仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文,与地之宜,近取诸身,远取诸物,于是始作八卦,以通神明之德,以类万物之情。”“鸟兽”指动物,“地之宜”则指草木的生长状态。所有生命的生长态势,皆是自下而上。草木之根在土地之内,逐渐向上生长延伸,故《素问·阴阳离合论》言:“天覆地载,万物方生,未出地者,命曰阴处,名曰阴中之阴;则出地者,命曰阴中之阳。”六十四卦爻位的分布,与现代排序方式的最大不同系自下而上计数,最下为初爻,再上为二爻,再上为三爻,最上为终爻,名曰“上爻”。“初”对应“终”,是时间概念;“上”对应“下”,是空间概念。故爻位的初、上包含着时间和方位上的双重寓意,不仅是对草木生长的抽象与模拟,亦包含着动物生长的趋势与规律。
 
上行性循行模式源自古代生命哲学之推演
 
上行性模式记载于《灵枢·九针十二原》等多篇经文,涉及十二正经,奇经之任、督脉等。
 
十二正经之上行性循行《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》《灵枢·卫气》等关于十二经循行所用术语虽然不同,经脉的数目、循行的起止点亦有一定差异,但其自四肢末端走向头面与胸腹的方向皆是相同的。如《灵枢·九针十二原》用井、荥、输、经、合表达经脉之气由四肢末端发出,流向四肢近端,并逐渐从微弱到盛大、再汇合入大经的过程,言“所出为井,所溜为荥,所注为输,所行为经,所入为合。二十七气所行,皆在五腧也。”《灵枢·本输》细致描述了十一经(无手厥阴经)五腧穴的位置,即井穴皆位于四肢末端,而合穴皆位于肘膝关节,自下而上;《灵枢·根结》《素问·阴阳离合》论述足六经经脉之气的循行方向,则以“根结”表达,六经之“根”皆在足趾之端,而“结”皆在头面;《灵枢·卫气》则以“本标”的概念表达十二经脉循行之始终,其“本”在腕踝关节附近,其“标”则在头面部。显然,除《本输》篇取喻泉水的流动命名穴位之外,《根结》《卫气》篇所用术语之根、结、本、标,皆为表达草木生长的概念。“标”与“本”为相对的概念,《管子·霸言》有曰“大本而小标”,皆源自草木。因此,“根结”“标本”皆是借助于草木的生长,表达其起始与终结的属性。人在站立状态下,四肢末端在下、胸腹头身在上。由四肢末端向头身而行的经脉循行模式,与草木的生长状态是一致的。
 
奇经八脉之上行性循行奇经八脉亦是人体重要的经脉,根据《内经》的论述,除绕腰一周的带脉,循行起止不明确的阴、阳维脉,其他经脉的循行,亦皆体现着上行的特征。被后世誉为人体小周天的任、督二脉,即是遵循上行性循行模式。对二脉的循行起止,《灵枢·五音五味》描述为“冲脉任脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海,其浮而外者,循腹右上行,会于咽喉”。《素问·骨空论》言:“任脉者,起于中极之下,以上毛际,循腹里,上关元,至咽喉,上颐循面入目……督脉者,起于少腹,以下骨中央。女子入系廷孔……与太阳起于目内眦,上额交巅,上入络脑,还出别下项。”关于任脉的起点,虽然两篇描述稍有不同,一言“胞中”,一言“中极之下”,但张介宾言“中极之下,即胞宫之所”。故有学者认为,二者实为一处,即女性的子宫。《难经·二十八难》则将督脉循行具体描述为“督脉者,起于下极之输,并于脊里,上至风府,入属于脑,上巅循额,至鼻柱,阳脉之海也”。二脉所起始的部位,皆在小腹部之女子胞中(男子当为精室之内),分别循腹部正中线、背部正中线和正中线两侧夹持而上行,是循行在胸腹部、更接近人体脏腑的经脉。冲脉的循行与分布较为广泛,但据《灵枢·五音五味》所言,其脉发于胞中,主干上行至唇,体现了上行性循行的特征,“冲脉任脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海,其浮而外者,循腹右上行,会于咽喉,别而络唇口。”故《难经·二十八难》有云:“冲脉者,起于气冲,并足阳明之经,夹脐上行,至胸中而散也。”阴阳跷脉的循行,亦是自下而上循行,“跷脉者,少阴之别,起于然骨之后。上内踝之上,直上循阴股,入阴,上循胸里,入缺盆,上出人迎之前,入九页,属目内眦,合于太阳、阳跷而上行,气并相还,则为濡目,气不荣则目不合”(《灵枢·脉度》)。对此,《难经·二十九难》曰:“阳跷脉者,起于跟中,循外踝上行,入风池也。阴跷脉者,亦起于跟中,循内踝上行,至咽喉,交贯冲脉。”关于奇经的作用,《难经·二十八难》言:“比于圣人图设沟渠,沟渠满溢,流于深湖。”以沟渠比拟十二经,以湖泊比拟奇经。元代滑伯仁则言:“盖以人之气血,常行于十二经脉,其诸经满溢,则流入奇经焉。”认为奇经八脉起着调节十二经气血的作用。但更本质的意义,应是任、督脉位于胸腹、头面之正中,其与脏腑的解剖位置及临床治疗关系更为密切,是对行经于四肢的十二经脉在治疗功能上的补充。
 
上行性循行所行之气为真气
 
真气是人体生命的本根之气,经脉上行性循行体现的即是真气的运行状态,可视为经脉自身本体之气,因此,具有更重要的临床治疗意义。真气布散于五脏则为五脏之气,“藏真散于肝……藏真通于心……藏真濡于脾……藏真高于肺……藏真下于肾”(《素问·平人气象论》),而散于经脉则为经脉之气,“真气者,经气也”(《素问·离合真邪论》)。因此,真气或原气是经脉之气的本质呈现。故《内经》以疾病发生源自邪气扰动,致经脉真气紊乱与散失为其病机,不仅部分篇章,如《素问·离合真邪论》《灵枢·刺节真邪》等,以真气与邪气对举,而且,大量经文阐述了真气与邪气的关系,“真气稽留,邪气居之也”(《灵枢·根结》),“新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕”(《灵枢·口问》)。而寿命的夭折亦源自真气散失、邪气留著,“数中风寒,血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引,故中寿而尽也”(《灵枢·天年》),“以从为逆,荣卫散乱,真气已失,邪独内著,绝人长命”(《素问·离合真邪论》)。因此,调畅经脉真气是针刺治疗的重要目的,“是故工之用针也,知气之所在,而守其门户。明于调气……推其皮,盖其外门,真气乃存”(《灵枢·官能》),“夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡”(《素问·疟论》)。
 
《内经》中真气的概念受西汉儒家元气思想的影响,发展至东汉演变为原气,并在《难经》相应出现原穴的概念。关于原穴的意义,《难经·八难》曰:“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根。呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。故气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。”文中言“十二经脉者,皆系于生气之原”,那这种原气从何处获得呢?《难经·六十六难》又曰:“五脏俞者,三焦之所行,气之所留止也。三焦所行之俞为原者……脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。原者,三焦之尊号也,故所止辄为原。”十二经之原穴,是从三焦秉受肾间动气,即原气,三焦布达肾间原气至十二经脉的入口或通道。因此,原穴在疾病治疗中具有重要价值,“五藏有六府,六府有十二原,十二原出于四关,四关主治五藏”(《灵枢·九针十二原》)。一般认为“四关”即十二原穴分布的腕踝关节。因此,十二原穴可以视为由肾藏蓄的原气或真气通过三焦布散之处,从而使脏腑真气与经脉真气彼此融合灌注。
 
如果原穴作为人体真气或原气的接受通道,那如何定位五腧穴中的井穴的作用?《内经》关于井穴的认识包括“所出为井”(《灵枢·九针十二原》)与“冬取诸井诸输之分”(《灵枢·本输》),张介宾注曰:“脉气由此而出,如井泉之发,其气正深也。”中国中医科学院针灸研究所赵京生认为:“四时取穴各有不同,冬取五腧穴之井、输,考虑的是井穴为气血由体内出体表之处,在五腧穴中气源最甚。”因此,井穴亦可以认作本经真气发出之处,原穴则是接受与融通真气储藏之位——肾之真气的通道。原穴和井穴,虽然作为经脉之气发出的部位稍有不同,但作为根于下而升于上的经脉之气的起点,代表的本质含义是相同的。
 
十二经循环模式及其哲学基础
 
十二经循环流注的模式见于《灵枢·经脉》《灵枢·营气》《灵枢·营卫生会》等篇。其中,《灵枢·经脉》全面论述了十二经循行起止之部位、与脏腑的络属、各经所发病症等内容,系统而完备,对后世影响甚大,被视为是经脉理论成熟的标志性篇章。马莳《黄帝内经灵枢注证发微》注之言:“此篇言十二经之脉,故以经脉名篇。实学者习医之第一要义,不可不究心熟玩也……滑伯仁《十四经发挥》《针灸聚英》等书各本于此,但不若此篇尤详。凡《内经》全书之经络,皆自此而推之耳。”对本篇在后世针灸著作中的地位与影响作了总结概括,所言不虚。说明自元代滑伯仁已经开始重十二经循环模式。
 
十二经循环模式源自阴阳与五行哲学之规范
 
阴阳思想按照《灵枢·经脉》所言,十二经源自手太阴肺经,按照一阴一阳、一阳一阴的次第循环流注,体现着“阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)的关系。这种模式的构建,本身即契合着阴阳思想之互根互化,阴经之气为阳经之气发生的前提,而阳经之气又为阴经之气产生的基础。同时,如果将双手上举,则手足十二经呈现出“阴脉上行,阳脉下行”的规律,此正为天地阴阳之气升降交流的状态,如《素问·六微旨大论》之“天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣”。亦是《易经》泰卦的像似。泰卦的构成为下乾上坤,即代表天的乾卦在下,代表地的坤卦在上,是对天地之气升降交流的抽象表达。故《灵枢·痈疽》言:“经脉留(流)行不止,与天同度,与地合纪。”王好古阐释为:“手之三阳从手走头,足之三阳从头走足,是高能接下也;足之三阴从足走腹,手之三阴从腹走手,是下能趋上也。故上下升降而为和。《易》曰:天道下济而光明,地道卑而上行。”
 
五行重土思想十二经脉循环的起点、终点皆在手太阴肺经,以手太阴肺经为十二经统帅,可能与肺主气的功能有关。但需注意的是,《灵枢·经脉》将肺经的起点定位于中焦,言“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,环循胃口”,其寓意显然与五行重土思想有关。古代中国系农耕文明社会,五行观一直以“土”为核心,“先王以土与金、木、水、火杂,以成万物”(《国语·郑语》),“甘者,五味之本也;土者,五行之主也”(《春秋繁露·五行对》)。因此,在五行作为归类体系构建《内经》医学理论体系后,对脾胃中土之气的重视贯穿于《内经》理论的始终,重视脾土的内容涉及精气的化生、脏腑气机的运转、诊断与疾病预后等所有方面。
 
十二经循环流注所行之气为营气
 
《内经》明确十二经循环流注运行之气为后天水谷精微之气,即营气。《灵枢·经脉》言:“凡刺之理,经脉为始。营其所行,制其度量。内次五藏,外别六府……人始生,先成精,精成而脑髓生;骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙;皮肤坚而毛发长。谷入于胃,脉道以通,血气乃行。”《灵枢·卫气》则曰:“其精气之行于经者,为营气。阴阳相随,外内相贯,如环之无端。”《灵枢·营气》则以完全等同于《灵枢·经脉》的循行次第与模式,论述了营气的布散方式:“营气之道,内谷为宝。谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外。精专者行于经隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明,上行注足阳明……下注肺中,复出太阴。此营气之所行也,逆顺之常也。”营气为水谷之气“精专”部分,发挥着灌养十二经脉之气的作用。十二经以井穴或原穴接受先天真气,但需要后天水谷之气的补益方可长盛不衰,因此,始于手足末端的十二经脉之真气或原气,又时刻接受源自中焦、布散于上焦肺的水谷精微之气(营气)的灌注,取象于草木之根位于地下、而灌溉之水来自天上,二者形成先天与后天、以后天补养先天的生命模式。(本文摘编自《北京中医药大学学报》2022年第45卷第6期,作者贺娟 北京中医药大学)
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