中医急症气血阴阳首当切重 标本缓急次第有序

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-08-09
全国名中医李兴培是新疆医科大学第二附属医院主任医师、教授。他治疗急性病症及疑难病症经验丰富。笔者有幸随师学习多年,获益匪浅。现将李兴培治疗急症的经验浅介如下。
 
气血阴阳首当切重
 
李兴培尝谓,人之有生,端赖气血。盖气为血帅,血为气之母。气血偕行,阴平阳秘,人则健康,登达寿域;反之罹病,见证多端,倘或失治误治,甚至夭亡。
 
20世纪60年代末,李兴培受邀深夜往妇科病房紧急会诊。患者系一邢姓少妇,阴道大出血入院3天,诊断为功能性子宫出血。诊时患者正静滴全血,仍出血较甚,血色淡红,少腹不痛,伴面白无华,表情淡漠,头昏晕重,神疲乏力,气短懒言,不思饮食,冷汗淋漓,四末欠温,唇舌淡白,苔薄白干,脉沉微欲绝。此即《灵枢·决气》篇所谓“血脱”之证。溯源乃平素脾虚胃弱,加之久劳伤气,气虚甚无由摄血,发为崩中。彼时患者血脱而元气行将告竭,非大补元气不能固脱复元。径投独参汤,予红参30g,捣如米粒大,加水浓煎2次,徐徐饮服,不拘时次。同时,取艾条悬灸足三里、隐白(均双)、关元、关海、中极各15分钟。药炙并施,以补气培元。至黎明时分,出血量大减,精神渐振。翌日,投以补中益气汤加味:党参、黄芪、熟地、藕节、生地榆各30g,白术、茜草各15g,陈皮、升麻、柴胡、阿胶珠各10g,当归3g,乌贼骨、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲各25g(均先煎),炮姜炭6g,大枣3枚,炙甘草3g。每日1服,水煎服。服药2服,流血停止,精神明显好转,知饥索食,唯睡眠极差,时心悸怔忡。更方为归脾汤加麦冬、阿胶、五味子、柏子仁,每日1剂,水煎服。服药2周而竟全功。随访35年,一直身体安康。
 
按《医学真传·阴阳》谓:“阳主气而阴主血,如入阴血暴脱,阳气犹存,不致殒命;如阳气一脱,阴血虽充,难延旦夕。苟能于阴阳之中,而知阳重于阴,则遇病施治,自有生机。”会诊时,患者流血过多,元阴大损,元气亦已大伤。李兴培遵“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,投大剂独参汤浓煎频服,同时施灸足三里、隐白、中极、气海、关元,以其“灸能消血症之形……灸有回生之效”。《(明医选要济世奇方·病机赋》),“凡仓促救人者唯灼炙为第一”(宋·《备急灸法》),意在紧急温扶元真之气,药、灸并施后,果然病势顿挫。继予补中益气汤,属“澄源”之治,方中当归仅用3g,不使出血再增,却能引血归经,俾新血复而还故道;阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎、乌贼骨血肉有情之品,通补奇经且镇潜摄纳功著;藕节清热止血,兼具柔润化瘀之效;生地榆、茜草清热收敛止血。三诊时,适血方止,谙于证兼失眠心悸,病久耗气亦伤阴,遂更投归脾汤,心脾同治,亦未离乎“补气”之大旨,导入麦冬、五味子、阿胶益气养阴复脉,柏子仁养心安神,共奏殊功。
 
标本缓急次第有序
 
急症往往病情错综复杂,扑朔迷离,处理初始,每让人茫无定见。李兴培云,举凡遇此等症情,亟宜首先厘定标本缓急,再详察急中之急,按此施治,自无掣肘之困扰。
 
20世纪70年代中期,李兴培应邀请会诊一蓝姓男患,34岁。患者胸骨后持续性疼痛近8个月,左胸部阵发性绞痛2月余,拟诊为梅毒性心脏病(主动脉狭窄兼闭锁不全)、主动脉瘤、心绞痛。该患常因头痛致眼发黑、因头昏而晕厥,每月发作数次至10余次不等。入院以来,下床即晕倒、不省人事,稍后清醒,彼时血压、脉搏正常;心脏听诊闻及主动脉瓣双重杂音;X线胸片示主动脉弓升段外突,侧位片亦示升主动脉增宽;心电图示电30o,左前上支传导阻滞;康氏反应阴性。会诊前月余每于进半流饮食或软食即呕吐,全赖静脉输注营养维持。李兴培察其舌苔白、脉弦劲,认为此系标本俱急之证,细究之,心脑征象虽属紧急,但发作后不久,可得舒缓,血压、脉搏正常;而胃热上逆所致之呕吐时逾月余,是为急中之急。旋予仲景清胃降逆安中之大黄甘草汤:大黄9g,甘草6g。每日1服,浓煎2次取汁100ml,采用少量、多次、冷服法。服药3服,呕吐即止。续进3服,吐未再发,纳谷正常。唯下床即头晕欲仆依旧,兼见心前区闷痛不适,多梦易惊,站立或活动后,心前区呈绞榨感,赓即晕厥、不省人事,但无痫搐,数分钟后苏醒,舌体胖大,质淡红,脉弦缓。证属气阴两伤、气滞血瘀、痰热上扰,治以气阴双补、活血化瘀、开胸化痰:太子参、玉竹、丹参各30g,陈皮25g,黄芪18g,麦冬、降香各15g,茯苓、柏子仁各12g,竹茹、石菖蒲、制半夏、郁金、枳壳、瓜蒌、薤白各9g。每日1服。服药2服后,可下床活动2~3分钟,未出现晕厥。
 
原方略事增损,又服1服,头晕好转,下床活动及如厕均未再出现晕厥,生活自理。
 
按本例系主动脉瘤造成血液流出道狭窄,随着体位改变,引起供血不足,脑部暂时性缺氧,发为晕厥。中医认为,此乃血郁于上,引致气逆血郁之晕厥重证,虽属急证,仍为病本,《类证治裁》倡用通瘀煎。然会诊时,视患者食入即吐为其首苦,时逾月半,不胜其烦。遂迳遣《金匮要略》大黄甘草汤以清胃、降逆、安中,药后告愈。李兴培详析,其心前区闷痛不适与绞榨感,系胸阳不振、气滞血瘀;多梦易惊,为胆气虚怯、痰热上扰;脉弦缓、舌体胖大、苔薄白,乃气机窒滞、湿邪上泛之象;晕厥、易惊、时烦,痰瘀久遏、耗气伤阴之端倪也。法予气阴双补、活血化瘀、清化痰热、开胸散结,生脉、温胆、瓜蒌薤白诸方合剂化裁,仅6服即晕厥终止,又4服巩固是例之治,说明对标本缓急之正确处理十分重要,此诚《素问·标本病传论》所云:“知标本者,万举万当;不知标本者,是为妄行。”
 
治急腹症施针神效
 
许多以疼痛为主诉的病症,李兴培向来推崇针灸治疗,因其有立竿见影之捷效。是故李兴培极为首肯元·窦桂芳予《针灸四书》序中所言,“在昔孙公真人有曰:为医知药而不知针,知针而不知灸,不足以为上医。必也药与针灸三者俱通,始可与言医已矣。”李兴培认为中医临床医生,甚至中国医生,都应掌握一定的针灸治病的知识和技能,以便更好地解除患者病痛。
 
1960年夏季,李兴培参加成都中医学院医疗队,赴四川省眉山市一生产队巡回医疗。某日午夜,一患者家属急来请求出诊,谓其父腹痛难忍已半日。李兴培急往,见患者为40余岁的农民,呈膝胸位侧卧病榻,痛苦不堪,询知为中午大量进食玉米,黄昏开始剧烈腹痛不止,欲吐不吐,大便2天未至;腹部扪诊呈板状、拒按,腹部听诊肠鸣音高亢似金属声,有气过水声。因无条件做X线摄片,拟诊为不完全性肠梗阻。又无条件行胃肠减压,若往县医院诊治,唯恐病情恶化。遂取内关、足三里(均双侧)、中脘,行针得气后,反复提插捻转,强刺激法。10分钟后,肠鸣稍活跃,15分钟后,肠鸣更趋活跃,腹部可见肠形(胃肠蠕动波)逐渐增多,得少量矢气,疼痛减轻;20分钟后,矢气频频,腹痛大减;28分钟时疼痛稍加重,要求起针,如厕后拉出大量未消化玉米粒,伴黯黑色水样便,腹痛完全缓解。嘱予软质饮食,多餐、少食调理之。
 
李兴培以此法成功救治多例类似患者。2003年春末,一位80岁王姓男患者,患肠结核腹痛伴腹水入院,经抗结核等治疗获愈。在行将出院前,晚餐吃韭菜水饺15个,2小时后腹部急胀疼痛颇甚,未解大便。翌日腹痛更剧,不能进食,饮水亦吐,欲大便而不能。经各种检查及普外科会诊意见为不完全性肠梗阻。即禁食禁水、胃肠减压,予静滴抗生素和维生素等及支持疗法均乏效,遂邀李兴培会诊。即嘱针内关、足三里(均双侧)、中脘,进针得气后通电麻仪(电流常量)。留针5分钟后腹鸣;15分钟后得矢气,疼痛顿减;20分钟后出针,半小时后解黑黄色硬便1小块;翌日如法电针20分钟后,24小时内大便10余次,每次均为黑黄色块状大便少许,右下腹扪诊粪块已消大半;第3日仍如前法电针后,大便4次,性状如前,右下腹未扪及粪块。嘱糜粥自养收功。随访年余,体健如初。
 
按上述2例皆为急性不完全性肠梗阻,来势猛骤,病情重笃。李兴培取内关、中脘、足三里针之。考内关穴功擅宁神镇痛、疏肝和中。《针灸大成》谓其主治“中满心胸痞胀”和“结胸里急难当”。《玉龙歌》言“腹中气块痛难当”即可针之,临床用治脘腹痛和呕吐功著;其为心包经络穴,有联络和沟通与三焦经形成的表里两经的作用,又为奇经八脉交会之阴维穴,可统治胃肠、心和胸部病症。中脘穴功擅健脾和胃、通降腑气。《针灸大成》谓其主治“腹暴涨……反胃……心下如覆杯”,临床尝以治疗脘腹疼痛和反胃呕吐;其为腑之会穴,盖六腑之气皆禀于胃,又为胃之募穴,故胃病多取中脘、足三里穴功擅健脾和胃、通腑化痰、升降气机,主治“膈咽不通,食饮不下”,《灵枢·五乱》篇说,“气在肠胃者,取之足太阴阳明,不下者取足三里”;《针灸甲乙经》谓其主治“少腹坚……善呕……五脏六腑之胀”;临床尝以之治疗脘腹疼痛、腹胀腹鸣、纳差乏力等,其又为足阳明胃经下合穴,即属于六腑胃之病症的主治穴位。足见上述三穴实为治疗胃肠病证之要穴,是故《针灸大成》谓“腹内疼痛当取内关、中脘、三里”。将三穴相须为用,渊源有自。研究表明,针刺足三里、中脘有缓解胃肠平滑肌痉挛、促进胃肠蠕动的作用,能加速实验动物空肠顺向与逆向套叠的还纳时间。此外,必须指出的是,足三里、内关是著名的保健强身之要穴,其对循环、呼吸、血液、泌尿、内分泌、免疫和神经多系统均有良性调节和保护作用,年老及体弱者选用安全稳妥。(李永强 中国人民解放军新疆军区总医院  宁建武 秦毅 陈阳 新疆医科大学第二附属医院  马丽 上海中医药大学)
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