您所在的位置:首页 > 专题栏目 > 中风专题 > 文献资料 用户登录 新用户注册
从高血压出血性中风误诊误治探讨合理的降血压治疗

从高血压出血性中风误诊误治探讨合理的降血压治疗

中国急救医学 2000年第9期第20卷 临床研究

作者:郑小敏 周秀珍

单位:郑小敏(福建省急救中心, 福州 350001);周秀珍(福建省立医院神经内科)

  自1995年以来,我们共抢救了高血压危象136,另有7例是高血压出血性中风被误诊为高血压危象而进行了快速降压治疗,造成了不良后果,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 男5例,女2例,年龄56~79岁。其中蛛网膜下腔出血2例,小脑出血2例 ,脑叶出血2例,脑干出血1例。所有病例都有高血压病史,发病时意识清楚,心肺无明显异 常,无明显神经定位体征,血压均比平日高出30%~50%,均被误诊为高血压危象而进行了快 速降压治疗。用药后发生意识不清3例,意识淡漠4例;心跳骤停1例;频发室早2例,心 动过缓 3例;呼吸频速3例,呼吸不规则1例。3例危重病例做了动脉血氧饱和度测定均降至50%~70% 的危险水平。好转5例,死亡2例。

  1.2 典型病例介绍

  例1,女,56岁,情绪激动后出现头痛,头晕2小时,高血压病史7~8年,平日血压20~22. 7/12.7~14.7 kPa(150~170/95~110 mmHg)。查体:BP 220/120 mmHg,神清答切,面潮 红,颈略抵抗。HR 88次/分,律齐,双肺(-),NS(-),拟高血压危象留诊观察,予佩尔地平 10 mg静滴15~20滴/分钟。静滴1小时左右血压下降至9.3/5.3 kPa(70/40 mmHg),病意 识不清,面色苍白,大汗淋漓,脉细速,瞳孔略不等大,对光反射迟钝,颈有抵抗,克氏 征(+),布氏(+),双巴氏征(+),眼底检查见双眼玻璃体膜下片状出血。立即停输佩尔地平 ,予多巴胺升压,但心跳逐渐减慢,出现室性逸搏并骤停,立即予心肺复苏获成功。临床诊 断:蛛网膜下腔出血,经抢救无效,次日死亡。

  例2,男68岁,因头晕头痛并呕吐1小时入院,高血压病史5~6年,体检,BP 34.7/17.3 k Pa(260/130 mmHg),神清,答切。颅N(-)四肢肌力正常,病理征(-)。拟高血压危象收观察 。予立其丁10 mg静滴降压。当血压降至16/12 kPa(120/90 mmHg)时,病意识模糊,面色 苍白,额有冷汗,颈有抵抗,双眼可见水平眼震,双侧巴氏征(±),立即予以升压。脑CT检 查示小脑小量出血,经抢救病好转出院。

  2 讨论

  2.1 高血压性出血性中风误诊为高血压危象的原因:从本资料我们发现,有高血压病史的 老年,当发生蛛网膜下腔出血,小脑、脑干或脑叶出血时,如出血量不多,病初只有头晕 、头痛、呕吐,而意识清楚,并无明显定位体征,且血压明显升高时,容易被误诊为高血压 危象。老年不典型出血性中风多因动脉硬化、动脉瘤破裂、出血速度慢、量少、且多伴脑 萎缩,可延迟出现颅高压表现。据临床观察及文献报道[1,2],上述部位的出 血,部分病没有神经定位体征,老年蛛网膜下腔出血有20%~30%病无头痛及脑膜刺激征 ,甚至脑CT也未能确定诊断,而有些小量的小脑半球出血无任何体征,难以小脑体征的有无 来判断是否为小脑出血。近年随着CT和MRI的普及,发现了许多临床难以发现的不典型脑出 血病例,这些病灶多分布在脑叶,其次是小脑、丘脑、脑室、脑干等脑的“静区”[3 ,4]。亦有个别病例是由于医生经验不足而误诊。

  2.2 快速降压对出血性中风的不良后果 由于脑的灌注压等于平均动脉压减去平均颅内压 的差,当颅内出血颅内压增高时,机体通过生理调节使平均动脉压升高以保证脑的血流灌注 ,而脑的血流量与脑的灌注压呈正比与脑的血管阻力呈反比。当用药物 强制降低血压时,如这种改变超过脑血管自动调节的下限时,脑血流量将随脑灌注压下降呈 线性减少,终将产生脑缺血,甚至脑梗死[5]。本组观察到,在快速降压中,病 发生了意识丧失,呼吸、循环衰竭。有的血压虽“正常范围”,但低于患于本身基础血压, 就已发生意识不清。其次亦可使老年原有的冠状动脉粥样硬化性心脏病进一步缺血,搏出 量减少,心律失常,甚至心肌梗死。

  2.3 对高血压性出血性中风的合理降血压治疗探讨 目前对脑出血的抗高血压治疗尚有争 议,但大多数文献认为血压持续升高可引起脑水肿与脑疝,并加重出血或再出血,因而主张 抗高血压治疗。笔者以为对于颅高压引起的血压增高,降颅压是根本。如脱水、利尿、镇静 剂、血肿穿刺引流、脑室穿刺外引流或腰穿刺放液等,只有颅内压下降了,血压才会自然下 降 。如盲目追求将血压降至“正常”水平是很危险的。Brott等[6]主张若血压低于24 .0/14 kPa则不必降压,若在24.0~30.7/14.0~16.0 kPa持续超过60分钟,或>30.7 /16.0 kPa超过20分钟则小心降压,但亦认为降颅压尤为重要。笔者认为有必要提出,对原 有高血压的病就使其血压维持在比基础更高一些水平;对于蛛网膜下腔出血病更要谨慎 。因为出血部位附近血管常剧烈痉挛,过低的血压必将加重其缺血导致恶性后果。因此,临 床对诊断高血压危象或脑病的病要注意排除不典型出血性中风,在降压治疗过程中密切观 察,如病情无改善或恶化则应重新考虑诊断,并应迅速将血压恢复原先水平,及时行脑CT检 查以免误治。

  [参考文献]

  [1]王秀田,谢秀芬,张勇.自发性蛛网膜下腔出血400例临床分析.实用内科 杂志,1995,15(1):664.

  [2]张挽时,徐家兴,李云伟,等.28例小脑出血的临床与CT分析.中华神经精神 科杂志,1991,24(4):244.

  [3]扬耀波,黎红华.无偏瘫型脑出血的临床与CT分析.临床神经病学,1995,8( 4):228.

  [4]宋丽华.不典型脑干出血的临床分析.临床神经病学杂志,1995,8(5 ):287.

  [5]史玉泉.实用神经病学.第2版.上海:上海科学技术出版社,1994.1 093.

  [6]Brott T, Reed RL. Intensive care for acute in the community hospital setting the first 24 hours.Stroke, 1989, 20: 694.

[收稿:2000-02-18,修回:2000-06-25]


页面功能 参与评论】【字体: 打印文章关闭窗口
下一编:中风患者脑脊液酸碱气体分析
焦点新闻
·中医药在现代乳腺癌治疗中的运用
·早期乳癌的一种手术方法——乳腺四分区象限切除术(Qua
·阑尾切除在卵巢癌手术中的意义及探讨
·以持续性发热盗汗为主症卵巢癌误诊为结腹1例
·中西医结合治疗睡眠呼吸暂停综合征14例
·96例老年睡眠呼吸暂停综合征临床分析
·慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的夜间多导睡眠图监测及其
·阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的夜间多导睡眠图监测
温馨提示:如果您怀疑自己有某种健康问题,可到健康社区交流咨询或尽快去医院就医治疗。

栏目列表