肝癌的“双灌注”治疗

中国临床医学影像杂志 2000年第6期第11卷

作者：郭顺林　王文辉　王世杰　张皓　雷军强　陈辉　常香惠

单位：兰州医学院第一附属医院放射科，甘肃兰州730000

关键词：肝肿瘤；栓塞；治疗性

　　[摘要]目的：观察肝动脉灌注化疗栓塞加经肠系膜上动 脉或脾动脉间接性门静脉内灌注化疗药物，即“双灌注”的疗 效。方法：92例肝癌患者，采用Seldinger's技术，经右股动脉插 入5FRH型或Yashiro导管，行肝动脉灌注化疗栓塞。同时A组58例经 肠系膜上动脉，B组34例经脾动脉间接性门静脉内灌注化疗。 结果：“双灌注”治疗后1，2，3年的生存率分别为62．5％，41 ．6％和23．4％。A，B组之间无明显差异。结论：“双灌注”治 疗对肝肿瘤的主要供血血管进行了化疗药物灌注，是介入治 疗的一种新方法，疗效好，在临床上有广泛的应用价值。

　　[中图分类号]R735．7；R730．55[文献标识码]A[文章编号] 1008－1062(2000)06－0412－03

“ Double intra-arterial infusion of anti-cancerous agents” treat hepatic carcinoma

GUO Shun-lin,WANG Wen-hui,WANG Shi-jie,ZHANG Hao,LEI Jun-qiang,CHEN Hui,CHANG Xiang-hui

　　（Radiology Department ,Affiliated NO.1 Hospital,Lanzhou Medical College,Lanzhou 730000,China）

　　Abstract:Objective:To study the therapeutic effects of hepatic artery chemo－ embolization,and through intra－ arterial mesenterica superior infusion of anti－ cancerous agents or lienalis infusion to portal vein indirectly as called as“ double intra－ arterial infusion.Method:92 cases of hepatic tumors,percutaneous intra－ arterial femoralis 5F RH or Yashiro catheter by the Seldinger's technique,hepatic artery was infused chemo－ embolization,and group A 58 cases intra－ arterial mesenterica superior infusion of anti－ cancerous agents or group B 34 cases lienalis infusion to portal vein indirectly.Results:The survival rates for 1,2,3 years were 62． 5％ ,41． 6％ and 23． 4％ respectively .There were no significant different between group A and group B.Conclusion:“ Double intra－ arterial infusion of anti－ cancerous agents” infused main supply artery of hepatic carcinoma.It is a new interventional treatment method,treatment effects are good,and have practical clinical usefulness in treating hepatic carcinoma.

　　Key words： liver neoplasms;embolization,therapeutic

　　肝癌是一种常见病和多发病，早期诊断困难。确诊时大 部分病人已到中晚期，失去了手术机会。近年来肝动脉灌注化 疗药物和栓塞治疗肝癌已在临床上广泛应用。肝癌的“双介 入治疗”、热化疗、经皮病灶内注射酒精、射频消融等介入性 治疗方法亦有报道。但疗效仍不理想，5年生存率低。以往的 资料表明肝癌病灶的血供主要来源于肝动脉，但门静脉部分参 与血供，在此基础上，我们在肝动脉灌注化疗加栓塞治疗肝 癌的同时，行动脉性门静脉内灌注化疗，即“双灌注”治疗， 以提高疗效。

　　1　材料与方法

　　肝癌92例，其中原发性肝癌70例，肝转移瘤22例：胆囊癌 肝转移2例，胃癌肝转移10例，结肠癌肝转移4例，胰头癌肝转 移3例，肾癌、肺癌、食道癌各1例。男81例，女11例，年龄36～ 75岁，平均56．8岁。肝功能按Child分级，A级50例，B级36例，C级 6例。

　　常规消毒铺巾，12％利多卡因局麻，采用Seldinger's技术穿 刺右股动脉后，插入5FYashiro、Corba或Rh型超滑导管(Terumo公司生 产)。在DSA(COROSKOPT．O．P德国西门子公司)监视下，将导管有 选择性的插入肝固有动脉或肝左、右动脉内，用MARK－Ⅱ高压 注射器，以300DST／cm²压力和3ml/s的流速，注入造影剂12ml,以2～ 6幅／s的采集速度，连续采集16秒，进行DSA血管造影，然后注 入5－FU750～1000mg，阿霉素30～40mg，或丝裂霉素10mg，卡铂300mg 或顺铂60mg，40％碘化油5～20ml进行栓塞。

　　然后将导管插入A组肠系膜上动脉内或B组脾动脉内，以8m l/s的流速，注入造影剂60～80ml，以2幅／s的采集速度，采集16 秒，进行DSA动脉性门静脉造影，然后经导管注入5－FU250mg，AD M或表阿霉素10mg，卡铂100mg或顺铂20mg。

　　间隔1～3月再次进行肝动脉内灌注化疗加动脉性门静脉内 灌注化疗。

　　2　结果

　　2．1　一般情况

　　所有患者在介入治疗后自觉症状好转，食欲增加，70％患 者体重增加，肝功能改善，甚至少量腹水吸收。

　　2．2　动脉性门静脉造影

　　以8ml/s的流速，注入60％的泛影葡胺60～80ml，以2幅／s连 续采集。门静脉在注入造影后6秒开始显影，显影持续15秒。门 静脉主干显影不均。经肠系膜上动脉造影时，含有造影剂的 肠系膜上静脉与不含造影剂的脾静脉汇合后，门静脉管腔外侧 显影良好，内侧显影浅淡不均。经脾动脉动脉造影时，含有 造影剂的脾静脉血与不含造影剂的肠系膜上静脉汇合后，门静 脉管腔内侧显影良好，而外侧显影浅淡不均(图1，2)。前者较 后者门静脉显影的浓度高。

图1经肠系膜上动脉门静脉造影，门静脉造影主干显影良好，门静脉主干密度不均。

图2　经脾动脉门静脉造影，门静脉受压移位，

　　有分支伸入病灶，门静脉主干密度不均。

　　门静脉癌栓主要表现为圆形、椭圆形或长条形边缘清楚 的充盈缺损。本组70例原发性肝癌，发现有门静脉栓者16例占2 2．7％，22例转移癌中有4例占18．1％。

　　门静脉及其分支在造影上的改变主要表现为巨块型肝癌 ，肿瘤压迫推移门静脉及分支受压位移，包绕肿瘤，供应肿瘤 周边的血供使肿瘤染色，并可见细小分支深入病灶内(图3)。 结节型和弥漫型肝癌上述表现不甚明显。

图3　经脾动脉门静脉造影，门静脉主干及分支显影良好，肿瘤染色。

　　2．3　生存率

　　“双灌注”治疗后1，2，3年的生存率分别为62．5％，41． 6％和23．4％。影响病人生存率的主要因素为肝硬化、肝功能 衰竭、转移和恶病质，转移好发部位依次为腹腔、腹膜后淋巴 结、胸腰椎和其他部位。

　　3　讨论

　　肝脏恶性肿瘤的血供主要来自肝动脉，但门静脉也参与 供血^[1]，门脉供血主要在肿瘤周边，肿瘤周边是肿瘤生长最活 跃的部位，也是肝动脉栓塞后肿瘤复发之处。肝动脉和门静 脉之间在不同水平存在着交通，包括：①胆道周围的血管网。 ②门静脉的营养血管。③肝动脉和门静脉直接交通。④“功 能性”肝动脉－门静脉吻合^[２，３]。在此基础上我们提出了肝 动脉灌注化疗加栓塞，同时行动脉性门脉内灌注化疗，即“双 灌注”治疗的新方法，力争对肿瘤的所有供血血管进行化疗 药物的灌注，提高病人的生存率。

　　“双灌注”治疗在一次穿刺后行肝动脉和门静脉两条血 管内灌注治疗，比肝动脉内灌注加经皮肝穿门静脉内灌注创伤 小、操作简单。

　　本组92例肝癌行“双灌注”治疗1～9次，间隔1～3月。肝动脉灌注化疗加栓塞1，2，3年的生存率分别为 35．5％～53．8％，25％～33．3％和20％^[4，5]。本组采用“双灌 注”治疗后1，2，3年的生存率分别为62．5％，41．6％和23．4％ 。“双灌注”治疗的疗效好于单纯的肝动脉灌注加栓塞，这 主要是肝动脉灌注栓塞后，通过动脉性门静脉内灌注药物，药 物作用于肿瘤生长最活跃的部位，抑制和延缓了肿瘤的生长 和复发。另外，在“双灌注”治疗后，进行保肝治疗也是提高 疗效的一个因素。

　　门脉癌栓的发生率很高，解剖和组织学上肝癌合并门脉 癌栓在70％以上，有学者观察一组病例，肝动脉造影显示癌栓 为20％，CT、B超发现率分别为10％和13％^[6]。本组门脉癌栓的发 现率为22．7％，阳性率较低，主要是因为动脉性门静脉造影 门脉内密度不均，易造成漏诊所致。

　　“双灌注”治疗中经脾动脉门静脉内灌注和经肠系膜上 动脉内灌注，从理论来讲，经脾动脉灌注化疗药物后，经过脾 脏到门静脉内，比经过肠系膜上动脉内灌注，经过肠壁的毛 细血管网，药物的代谢和衰减少，疗效应优于后者。但从本组 病例来看，两者之间无明显差异，至于动脉性门静脉内灌注 药物的药代动力学还需进一步研究。

　　总之，“双灌注”治疗是治疗肝癌的一种新的介入方法 ，疗效优于单纯肝动脉内灌注化疗加栓塞。

　　郭顺林：兰州医学院第一附属医院放射科副教授本课题为 甘肃省自然科学基金资助项目(ZR－97－077)

　　[参考文献]

　　[1]林贵．肝肿瘤的微血管结构和血供．中华放射学杂志 ，1985，19(5)：257．

　　[2]Kan Z,Ivancer K,Hagerstrand I.In vivo microscopy of the liver after injection into the hepatic artery and portal vein in the rat.Acta Radiol,1989,30(4):419.

　　[3]Nakamura H,Hishimoto F,Qi H,et al.Lodized oil in the portal vein after embolization.Radiology,1988,167:415～ 417.

　　[4]贾雨辰，王振堂，刘琦，等．动脉内药物灌注与栓塞 化疗对肝癌疗效的比较研究(附236例分析)．中华放射学杂志， 1991，25(4)：197．

　　[5]Hakamura H,Hishimoto F,Qi H,et al.Transcatheter oily chemoembolization of hepato cellular cacinoma.Radiology,1989,170:783～ 786．

　　[6]刘琦，贾雨辰，王振堂，等．肝癌侵犯门静脉的影像 表现及其临床意义．中华放射学杂志，1991，25(3)：152～155．

(2000－05－08收稿)