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病人姓名 王某某 病人性别 男 病人年龄 44岁 病史采集时间: 2013-07-04发病节气: 夏至 主诉:发现泡沫尿3月余 现病史:缘患者于3月余前无明显诱因下出现泡沫尿，无肉眼血尿，无肢体浮肿，患者未予重视，未行相关诊治。2013年3月29日因上消化道出血于当地医院住院治疗，期间查尿常规提示：尿蛋白：3＋；肝功：白蛋白：31g/L；肌酐：73umol/L；24小时尿蛋白定量：2.66g/24h；出院后患者间断于我院肾内科门诊随诊，使用黄葵胶囊3粒 tid、科素亚0.05g qd治疗。现患者为求进一步系统诊治，拟“慢性肾炎综合征”收入我科。 症见：患者神清，精神疲倦，少许乏力，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无心慌气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，双下肢无浮肿，纳眠一般，小便量可，尿中夹有泡沫，大便调。舌淡暗，苔白腻，脉滑。
既往史:2型糖尿病病史5年余，现使用诺和锐30（早24u、晚18u h）降糖治疗，近期血糖波动于5－9mmol/L。既往乙型肝炎病史20余年，既往曾服用拉米夫啶抗病毒治疗，2013年3月改为恩替卡韦片0.5g qd抗病毒治疗。2013年3月因上消化道出血于当地医院住院，期间行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，伴糜烂（球部溃疡A2）。 辅助检查
2013年3月外院查：尿常规提示：尿蛋白：3＋；肝功：白蛋白：31g/L；肌酐：73umol/L；24小时尿蛋白定量：2.66g/24h；胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，伴糜烂（球部溃疡A2）。 初步中医诊断 1.尿浊 (脾肾气虚,湿浊瘀阻) 初步西医诊断 1.慢性肾炎综合征 (糖尿病肾病？乙肝相关性肾病？) 2.2型糖尿病 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.慢性胃炎 (慢性非萎缩性胃炎，伴糜烂（球部溃疡A2）。) 2013-07-04黄老首次查房 症见：患者神清，精神疲倦，少许乏力，纳眠一般，小便量可，尿中夹有泡沫，大便调，舌淡暗，苔白腻，脉滑。 黄老查房后辨病：患者44岁男性，因“发现泡沫尿3月余”入院，诊断为慢性肾炎综合征，既往有糖尿病、乙肝病史，但糖尿病史5年，年限较短，且没有眼底病变，乙肝病史10年，考虑乙肝相关性肾炎可能性大，治疗有矛盾，治法为抗病毒，抑制肾脏免疫炎症，需要密切观察病情变化。
中医四诊合参，当属中医“尿浊”范畴。精神疲倦、乏力为脾肾气虚，机体失于充养之征；泡沫尿为脾肾气虚，失于固摄，精液下泄之征；舌暗为瘀血内阻之象；舌淡暗，苔白腻，脉滑均为脾肾气虚,湿浊瘀阻之象。 中药7剂：
黄芪(北芪)30g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝)15g 方中黄芪益气健脾抗病毒，淫羊藿补肾抗病毒，灵芝补脾肾抗病毒，菟丝子、女贞子补肾填精，芡实、怀山健脾摄精，丹参活血，小蓟、蒲公英清热凉血。 2013-07-09 黄老二次查房 症见：患者神清，精神可，轻微乏力，未诉余明显不适，纳眠可，小便调，尿中夹有泡沫，大便正常，舌淡暗，苔白腻，脉滑。查体基本同前无补充。
辅助检查：24小时尿蛋白：24小时尿量: 2100.0↑ml/24h, 尿蛋白浓度: 2360.0↑mg/L, 24h尿蛋白总量(Pro,24h): 4956.0↑mg/24h, 尿液肾功8项：尿免疫球蛋白G(IgGU): 395.0↑mg/L, 尿免疫球蛋白κ轻链(kapU):87.0↑mg/L, 尿β2微球蛋白(β2-Mg): 0.482↑mg/L, 尿白蛋白(ALBU): 1310.0↑mg/L, 尿α2巨球蛋白(α2-MU): 36.3↑ mg/L, 尿转铁蛋白(TrfU): 69.5↑mg/L, 甲状旁腺激素(PTH): 47.4pg/ml, 乙肝5项：乙肝表面抗原(HBsAg): 阳性(+) , 乙肝核心抗体(HBcAb): 阳性(+) , 余为阴性， 【经验分享】 |
