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初诊： 2013年01月07日 姓名:陈某某 性别:女 年龄:31岁 地址:广东省惠州市惠城区 主诉：反复双下肢浮肿2年 现病史：2010年初出现脚踝浮肿，查尿常规，蛋白2+，诊断为肾病综合症。2010年口服激素治疗，最大量40mg/日，规律治疗，尿蛋白曾转阴，每遇外感则复发。2011年1月起尿蛋白持续2+，肌酐147umol/L。于2013年1月行肾穿局灶增生硬化性肾小球病，伴中度慢性肾小管-间质病变。 现症见：无明显不适，纳可，大便一日一行。舌暗红，苔微黄，脉沉。双下肢不肿。 辅助检查：2012-9-22肌酐174umol/L，尿蛋白3+，潜血2+，红细胞22/ul；2013-1-2肌酐175umol/L，尿蛋白2+，潜血2+，红细胞22/ul。B超：双肾未见异常。 西医诊断：慢性肾炎综合征（备注：） 慢性肾脏病3期（备注：） 中医诊断：水肿(病)（备注：） 处理：慢性肾炎、CKD3，病理表现为局灶增生硬化性肾小球病，伴中度慢性肾小管-间质病变，辨病属于风湿痹阻肾络，肾络受损，精血外溢，肾萎肾失气化，湿浊内生，故基本治法为祛风除湿通络，固肾摄精、温肾填精化气，方药为昆仙胶囊补肾祛风除湿，仙芪补肾汤健脾温肾填精化气。 西药处方： 昆仙胶囊［0.3g*30粒/盒］ 2粒/tid/14天/po 3盒 缬沙坦胶囊(代文)［80mg*7s］ 80mg/qd/14天/po 14粒 毒乃清颗粒剂（尿毒灵颗粒剂） 1包/tid/14天/po 5盒 中药处方： 黄芪(北芪)30g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)20g 水煎内服，共7剂 方中茯苓皮、薏仁淡渗利湿，藿香、香附芳香理气化湿，大黄苦寒通腑泄浊，丹参活血。配合毒乃清加强健脾温肾泄浊活血之力。 复诊情况 患者服用本方后症状改善明显，至2013年07月04日第四诊时，症状及实验室指标均明显好转。 症见：腰酸改善，头晕，体位改变时明显，无排尿不适，大便调。舌暗红，苔微黄，脉沉。 辅助检查：2013年6月30日：肌酐：165，尿酸：597，白蛋白：34.9，血色素：103，尿蛋白：1+，潜血：弱阳性。 按语：慢性肾炎、CKD3，病理表现为局灶增生硬化性肾小球病，伴中度慢性肾小管-间质病变，治疗上免疫抑制治疗+RAS，饮食疗法，降压，排毒。辨病属于风湿痹阻肾络，肾络受损、精血外溢日久，肾萎徵瑕、肾失气化，湿浊内生，故基本治法为祛风除湿通络，固肾摄精、温肾填精化气，健脾泄浊，方药为具有免疫抑制作用的昆仙胶囊祛风除湿通络，具有RAS抑制作用的仙芪补肾汤健脾温肾填精化气，茯苓皮、薏仁淡渗利湿，藿香、香附芳香理气化湿，具有调节肠道菌群作用的大黄苦寒通腑泄浊。 |
