从少阳阳明水热互结论治肺炎发热

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-08-02
少阳阳明合病可见于多种急性热病。本案从少阳阳明水热互结论治肺炎发热。
 
谢某,女,71岁,于2022年4月29日入院。主诉:发热伴咳嗽1周。患者于4月22日汗出不慎受风冷,初起发热,恶寒,双侧太阳穴处疼痛,周身肌肉关节酸痛,咳嗽咯痰,痰白质稀,流清涕,自行服用连花清瘟胶囊,症状无明显改善,于4月28日至广东省中医院急诊就诊,完善血常规:白细胞14.31×109/L,中性粒细胞11.96×109/L,超敏C反应蛋白186.69mg/L;胸部CT示右肺下叶炎症。急诊予抗感染及解热退热后,患者恶寒、周身肌肉关节酸痛改善,其余症状大致同前。后收入中医经典病房,入院后查血常规显示白细胞13.26×109/L,中性粒细胞9.84×109/L;超敏C反应蛋白171.60mg/L;降钙素原0.16ng/ml;血清淀粉样蛋白1378.40mg/L。既往史:2021年10月因急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术,现维持服用阿司匹林、波立维、泮托拉唑肠溶片。
 
刻诊:神清,精神尚可,发热,体温37.8℃,汗出较多,无恶风寒,头痛,项背痛,咳嗽,咯痰,流涕,痰、涕皆转黏,口干口苦,稍渴,饮水多易心悸,手心热甚,胃纳差,上腹胀闷,小便灼痛,尿黄,大便偏干,不畅。舌淡,舌尖偏红,苔白,中部黄腻,左脉浮细滑数,右脉滑数。下睑暗红,腹满,手温,下肢水气。
 
中医诊断:肺瘅(阳明少阳合病)。
 
病机分析:患者感受外邪,部分病传入里,形成表里、寒热、虚实错杂之病机,现为少阳阳明合病。
 
治法:和解少阳,养津清热。
 
处方用千金石膏柴胡汤:生石膏48g,柴胡24g,升麻18g,生姜18g,葛根48g,赤芍24g,青竹茹48g。2剂,水煎服。
 
4月30日二诊:患者仍有发热,体温37.8℃,微汗出,头、项背痛减轻,咳嗽较前增多,咯痰、流涕增多,口干口苦减轻,仍手心热,上腹胀闷稍减轻,胃纳一般,小便灼痛减轻,昨日至今未解大便。舌淡,舌尖偏红,苔白微黄腻,左脉浮细滑数,右脉滑数。分析其咳嗽咯痰、流涕增多,为阳明里热与太阴水饮互结,形成水热互结之热,上方葛根、竹茹滋养津液,不利于水热病机,故当和解少阳、清泄水热。处方用千金百痛壮热方:北柴胡24g,赤芍24g,知母24g,焦栀子24g,生石膏48g,淡豆豉48g,黄芩18g,苦杏仁18g,升麻18g,大青叶18g。5剂,水煎服。
 
5月5日三诊:患者服上方1剂后,次日体温降至正常,咳嗽咯痰、流涕减少,解大便量多,质稀烂,后守方继续服用4剂。现精神可,无发热,偶有少许咳嗽,咯痰减少,无流涕,胃纳一般,无明显口干口苦,无小便灼痛,夜尿1次。舌淡暗,苔白微腻,脉濡滑缓。下睑淡,手可。复查血常规:白细胞10.06×109/L,中性粒细胞5.48×109/L;超敏C反应蛋白22.80mg/L;降钙素原正常;血清淀粉样蛋白144.62mg/L。分析病机变化为水热、阳明实热减轻,太阴本虚之象呈现。处方用千金前胡桂枝汤:竹叶12g,前胡24g,黄芩9g,炙甘草6g,大枣12g,清半夏12g,生姜9g,生晒参9g,当归12g,桂枝9g,赤芍9g。
 
5月6日,患者诸症好转出院。出院后1周,5月13日复查胸部CT提示右肺下叶炎症较前明显吸收。
 
按少阳病是《伤寒论》六经辨证体系的一种病机类型,如书中所述:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”“少阳不可发汗、发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”,它是表里、寒热、虚实夹杂的病机状态。而“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”。它是在少阳病病机的基础上,或因发汗、或因利小便太过,引起了胃虚、津伤过盛,以致阳明里热、燥结层面病机更突出,故为少阳阳明合病。笔者结合少阳阳明合病的病机特点,将其细分为三种病机类型:一是少阳阳明合病,以里热津伤为主要表现。这类患者除了有发热恶寒、口干口苦、纳差等表现,同时大便燥结、皮肤干燥、口渴饮多等热灼津伤症状会比较突出,可治以千金石膏柴胡汤、竹叶石膏汤、婴孺寒石柴胡汤等。二是少阳阳明合病,以里热燥结为主要表现。此时患者多伴腹满、腹胀,甚至大便燥结,脉滑实有力等,治以大柴胡汤。三是少阳阳明合病,以水热互结为主要表现;此时患者多见痰黄、目下卧蚕、小便不利或灼热、下肢可见水气而不干燥等,治以千金百痛壮热方。此案患者以咯痰、涕多、小便不利、下肢水气、饮水多易心悸、舌苔黄腻等水热见证居多,故施以千金百痛壮热方后,得以奏效。(曾祥珲 广东省中医院)
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