麻黄汤,桂枝汤均出自张仲景《伤寒论》

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-11-10
麻黄桂枝汤证治推论
 
麻黄桂枝汤均出自张仲景《伤寒论》,同为伤寒病太阳证代表方。然麻黄发汗解表,宣肺平喘,用于风寒表实证,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄主之”。“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗……麻黄主之”[1]。
 
麻黄桂枝形型有异,卫营有别
柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“此为开表逐邪发之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直,宛如毛窍骨节,故能祛骨节之风寒,从毛窍而出,为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横,宛经脉系络,能入心化液,通经络而出汗,为营分散解风寒之品。杏仁为心果,温能助心散寒,苦能清肺下气,为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平,外拒风寒,内和气血,为中宫安内攘外之品。此汤入胃,行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,在表之邪,其尽去而不留,痛止喘平,寒热顿解,不烦啜粥而籍汗于谷也”[2]。
 
桂枝汤解肌发表,调和营卫,用于外感风寒表虚证。然其主证表虚其人非虚,相对麻黄主证而言邪浅而已,营卫不和是也。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”[3]。“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之”。正如徐彬所说:“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳”。
 
外感病当辨寒热虚实
外感病分两大原则,收敛与疏泄是也。恶寒无汗脉紧,为收敛为病。发热汗出脉不紧,为疏泄为病。收敛为病,用麻黄之法。疏泄为病,用桂枝汤之法。麻黄,发散本身卫气之法,非散寒也[2]。桂枝汤,补益本身中气,降胆经以调营卫之法,非散风也。
 
有病外感风寒,恶寒发热而脉细,用生地黄当归等填补阴液之药,汗出而愈者。有病外感风寒,恶寒发热而脉微,用温补肾气之药,汗出而愈者。有病外感风寒,恶寒发热而脉虚,服补中益气丸常而愈者,八珍丸而愈。里气和则营卫和,营卫和则寒热罢也,以上皆属虚人外感。若是外感风寒实证,是风寒入里为病,岂有将风寒补住,病反能愈之理[4]?
 
他如外感于暑,脉虚,恶寒发热,欲吐,以扁豆、藿香为主药。扁豆乃补胃之药,藿香乃降胃土之气之药。若是外来暑气,中入人身,而用扁豆、藿香,将暑补于胃土之中,降于胃气之下,此暑气岂不深入胃中出不来乎?暑者,太阳直射地面的热气,人身胆经与心包经相火之气也。宇宙的暑气,由地面之上降入地面之下,则地面清凉,万物得根。人身的暑气,由胃气之上降入胃气之下,则肺气清凉,命门生火。暑病者,人身肺气不能将人身心包经、胆经的相火降人胃气之下,本身的暑气停留于胸中,与外来的暑气接触,肺气不降,而相火停留,故发热欲呕,而成暑病。藿香、扁豆,降之归下,故暑热病得愈。肺主皮毛,皮毛主表。暑热伤肺气,牵连营卫,故暑热病亦恶寒发热也。古人造字,执火为热,日者为暑。执主上升,暑主下降。所以称少阴君火为热火,称少阳相火为暑火。人乃将暑字认为伤人的恶气,而不知暑乃天人的相火之气、万物生命的根气,遂不治暑病,以降之使下为主。此自来不于事实上求原理之过也。
 
麻黄之法,是调和本身营卫之气之法,非散外来风寒之法。藿香、扁豆之法,是温降本身胃胆之气之法,非清外来暑气之法。外感风寒而用养阴、补阳、补中、补肾补气血之法,是补益营卫里气,里热不偏虚,表气自调和,亦治营卫的里气之法,非治风寒之法。如应当补阴、补阳、补中、补肾补气血治愈的外感,若食外感散风寒之药,必死。里气已伤,再吃伤里气的药,焉得不死。反之用补阴、补阳、补中、补肾补气血之药,以治应用麻黄法之外,亦亡。人身脏腑营卫表里一气的气机运动,是有层次、有秩序的。外感风寒,伤了营卫。营卫分离,表里的层次、运动的秩序紊乱。营病疏泄,气机皆虚。卫病收敛,气机皆实。实而误补,实上加实,乱上加乱,焉得不死。非麻黄证的外感,脉不紧,寒热不甚也。
 
解读麻黄桂枝
外感营卫,收敛恶寒之病,只要恶寒不罢,脉象紧而不舒,未曾出汗,或出汗未出彻底,不论久暂,始终须用麻黄之法以开卫气,使营卫调和,病始能愈[3]。与补阴、补阳、补中、补气血等调补以和表气的治法,是相对的。桂枝汤之法,即补里气以和表气之法。《黄帝内经》曰:“夫虚者,气出也。实者,气入也”。出入二字之意,在一年说则立春后气出,立秋后气入[5];以外感说,恶寒无汗为气入,发热汗出为气出。恶寒无汗之麻黄法,乃气入为实之法。桂枝汤法,乃气出为虚之法。外感之病,凡非恶寒无汗,而是发热汗出,皆虚证非实证。张仲景用桂枝汤以治外感,用桂枝汤加重芍药、饴糖以治虚劳,同是一方,而为外感内伤之祖方,气出为虚之故也。气入为实之麻黄法,须彻底认清。但有恶寒身痛无汗,脉象紧而不舒,无论已发热否,总须发散卫闭、重顾中气为治。此点皆彻底矣。
 
注意,温病中的乌梅白糖汤、三豆饮、麻疹之一豆饮,乃桂枝汤用芍药降胆经助收敛、用甘草大枣补中气变化而来之法,而善治不恶寒只恶热,一切外感。葱豉汤、人参败毒散、一切用薄荷之方,乃麻黄麻黄以散卫气助疏泄变化而来之法,而善治恶寒之外感。惟麻黄一证宜发散耳。古方命名,有名实不符之处。如桂枝汤之桂枝,本桂枝汤、麻黄共用之药。麻黄之主药系麻黄桂枝汤之主药系芍药。名实不符,所以后人解释都不得要领。当谓中医书,非医学学好之后,不能读。此之谓也。
 
伤寒病营卫表病,不经汗解,则归结于脏病阴寒、腑病阳热而死,或归结于少阳经津液干而死。温病营卫表病,不经汗解,则归结于气分病、血分病、肠胃病。然皆热而不寒,虚而不实[6]。如不医错而死,则阴分阳耗,中气减少,转成虚劳,然后人死。其他外感,营卫表病,不经汗解,则归结于胆经与肺家,或归结于气血。归结于胆经与肺家者,营分发热作用,司于胆木,卫分恶寒作用,司于肺金。胆木横逆则成虚劳,肺经不降则成咳嗽。归结于气血者,营卫不和,气血不通亦成虚劳。若不咳嗽,则身体羸弱,久不复元,亦不致死。若加咳嗽,则成瘵痨而死。
 
发热恶寒辨明营卫虚实、脏腑经脉
发热恶寒,乃营卫之事。有处于营卫者,出于脾胃者,有出于肾家者,有出于胆经者,有出于肺家者。出于营卫者,营卫自现本气,营郁则发热,卫郁则恶寒者。出于脾胃者,脾为诸阴之本,胃为诸阳之本,脾胃为饮食所滞,脾滞则现阴寒,胃滞则现阳热。或脾胃将败,则脾胃分离,亦现寒热也。出于肾家者,寒乃水气,热乃火气,肾气败而现水火本性也。出于胆经者,胆经居阳腑阴脏之间,病则兼现阴阳之性也。出于肺家者,肺主皮毛,皮毛主一身之表,肺气阳则牵连荣卫表气,而发热恶寒也。肺家之发热恶寒,时止时作,不似营卫外感之发热恶寒无休止。5种发热恶寒,惟恶寒脉紧无汗、身痛项强之麻黄证,为气入则实之证,应用发散之药。此外皆气出则虚之证。宜养中气,降胆经,补阴、补阳、补中、补肾补气血为治矣。唯兼有恶寒之证者,宜加少许发散之药。如温病之乌梅汤、三豆饮加薄荷之法是也。世谓外感不可用补药太早,恐将风寒补在身内。其实是将卫气的收敛作用补住耳。凡病外感而日久不愈,皆非风寒未清,皆卫气未曾散通之故。
 
只须切实认明麻黄是开散卫气之收敛,并非散外来之风寒,风寒伤营卫自病,风寒并未入里,便扫除了一切邪说而得外感病的原理。此点明白,温病、疹病、一切感病之理自明。
 
验案举隅
案1患者某,女,48岁,象山县定山人,2014年8月26日初诊。主诉:感冒40d,伴恶风寒,汗出。曾在定山卫生院西医治疗(具体用药不详)不效。就诊时症见面色不华,恶风寒,有汗,肢体困倦,脘腹痞满,纳呆,时见头痛。舌淡苔白腻,脉浮缓。此为伤寒病太阳风,表证未解故恶风寒、头痛。营卫不实故有汗,感于长夏,暑多夹湿,湿性黏腻,故肢体困倦,湿邪困脾,故脘腹痞满、纳呆故也,脉浮主表,缓为表虚不实。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:外感风寒;辨证:伤寒表虚证(即太阳风)。治以调和营卫,解表除湿;方用桂枝汤加味:桂枝(后下)12g,白芍12g,生姜15g,大枣12g,炙甘草6g,厚朴15g,广藿香(后下)15g。5剂,水煎服,日1剂,分2次趁热服。2014年9月2日随访患者已痊愈。
 
案2患者某,女,52岁,2016年9月13日初诊。主诉:恶寒发热7天。就诊时症见患者面色不华,恶寒发热,无汗,恶风,口渴,皮肤干枯。舌红少苔,苔薄白,脉浮细数。自述曾在中医诊所服中药麻黄1周,表证未解。证属风寒表证也,风寒在表故恶寒发热、脉浮紧。患者素体虚弱,阴血不足,阴亏血少故口渴少津、皮肤干枯、脉细数。阴血不足无力化液作汗故表证未解,汗血同源也。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:风寒外感;中医辨证:太阳病伤寒证。治疗:解表散寒、补血养阴。方用麻黄加味:麻黄9g,桂枝(后下)10g,杏仁10g,炙甘草5g,当归15g,熟地黄15g,生地黄15g。3剂,水煎服,日1剂,分2次服。药后患者表证随之而解。
 
按:中医治病重在辨证,案1和案2同为风寒外感证,然而感邪的深浅不同,个人体质不同,治疗转归不同,辨证各有所别,治疗亦因人而异。患病的季节气候不同,治疗亦有所不一。正所谓同病异治,因人制宜,因时制宜。案1外感风寒表虚证,汗出而表证不解。《伤寒论》曰:“表虚有汗而表证不解者,桂枝汤主之”。而患者感于长夏,暑多夹湿,故加厚朴、藿香解暑祛湿。案2患者,风寒表实证,无汗。《伤寒论》曰:“风寒表实无汗,麻黄主之”。然患者素体阴血不足,无力化液作汗,故当配以补血养阴之品以助化液作汗,表证随汗而解。
 
参考文献
[1]刘渡舟.伤寒论校注.北京:人民卫生出版社, 2013:42
[2]清·柯琴.伤寒来苏集.柳璇, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:1, 39
[3]清·吴谦.医宗金鉴·上册.郑金生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2006:8, 7, 47
[4]徐雯洁, 王键, 徐世杰.中医传统思维发展之“伤寒论”“内伤学说”到“外损致虚”的认识推进.中华中医药杂志, 2017, 32 (6) :2362-2364
[5] 郭霭春.黄帝内经素问校注.北京:人民卫生出版社, 2013:277
[6]何任.金匮要略校注.北京:人民卫生出版社, 2013:157
 
来源:中华中医药杂志  作者:谢焕青

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