李东垣甘温除热补土派李东垣开创补土派，临证善用甘温之品补脾胃，养后天，对后世影响巨大。其甘温除热思想历来为人称道，所创相应方剂如补中益气汤、调中益气汤等名方至今为临床应用。本文就甘温除热思想建立的相关理论依据及其临床应用等问题试作分析。 时代背景 李东垣生活时代战乱纷繁，百姓流离失所，饥饱无时，因而饮食不节，劳役所伤导致的脾胃病颇多。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”此时治当固护脾胃。然医不辨察，妄用攻伐之药，致脾胃愈伤，正气耗竭，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤及茵陈汤下之，无不死者”。针对临床脾胃虚证居多，而医者妄用攻伐的时弊，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的内伤致病说，重视固护脾胃，临证以温补为要。 理论依据 东垣根据《内经》“阴虚则内热”的理论，认为内伤脾胃所致诸病，多见热象。其甘温除热思想即是基于内伤发热理论提出的。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”内伤所致虚热，李东垣称之为“阴火”。阴火所指，在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》多有不同，然总由脾胃虚弱所致。阴火内盛可耗气，乘脾可焦土。李东垣主张“火与元气不两立，一胜则一负”，补土培元养正，则阴火自除。补土唯以甘温之品最宜。其发挥《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”及“温能除大热”之旨，提出“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治法。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气……皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名也。”内伤诸病多由脾胃虚弱而起，脾胃虚，元气衰，则内热由生。故以甘温之品补中除热为东垣治疗内伤诸证之常法。 具体应用 甘温除热思想立足脾胃，广泛应用于内伤诸证，是李东垣学术思想的体现。李东垣据病机之不同，对甘温之品施以相应配伍，灵活变化。其具体应用概述于下。 配伍诸风药，升清助阳，散火除湿 脾胃虚弱，清阳不升，春夏之令不行，日久正气愈伤。《脾胃论·三焦元气衰惫》云：“三焦元真衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”元气虚则阴火起。若专于温补，必壅而不行，内热更盛。李东垣云：“只升阳之剂以助阳，犹胜加人参。”东垣治中焦阳气虚弱证，多以甘温之品配伍风药，取效甚捷。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃元气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱，元气不足，气陷于下则阴火暴盛。证见“气高而喘，身热而烦”，“脉洪大而头痛”诸症，李东垣治以补中益气汤。人参、黄芪、白术诸品甘温益气，扶元养正以治其本，当归养血和阴，更用升麻、柴胡两风药升举阳气，调畅气机。“升麻引胃气上腾而复本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”李东垣云“春气升则万化安”，二药行气消滞，与甘温之品相伍，补气升阳之力犹胜。 脾胃为气机升降之枢，脾胃一伤，气机壅而化热。风药可升达气机，有“火郁发之”之功。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”李东垣将甘温之品与风药相伍，取其散火除湿之效。脾胃虚弱，土不治水，湿由内生。值六七月之间，湿令大行，内外合邪，湿热之象尤著。湿阻中焦，清阳不升，肺失濡润，则热壅于上；浊阴下注，则湿蕴于下。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中以强胃汤治湿热郁蒸证。本方人参、黄芪、甘草益气补中，合以半夏、陈皮，则脾胃健而湿邪可除；又以升麻、柴胡行气除湿，散火消滞，诸药合用，郁火湿浊可除。 配伍养血药，阳生而阴长 《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中。阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。”李东垣谓之“阴血伏火”。《灵枢·官能》云：“从下上者，引而去之。”李东垣据此，提出“当辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长”的治法。 |
