中医诊治疾病的准则,辨证论治

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-08-02

辨证论治,是中医理论特点之一,是中医诊治疾病的准则。辨证是诊治疾病的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法,辨证论治的过程,就是认识疾病和治疗疾病的过程,辨证准确与否与疗效密切相关,如何进行辨证论治?浅谈以下几个问题。

一、明确症、证、病的概念和相互关系

任何疾病的发生、发展,总是通过疾病的外表现象一一症状表现出来的。辨证论治就是通过疾病的症状、证候等现象去认识疾病的本质的。但是症、证、病三者的概念及其相互关系,不能混淆,而有如下的区别。

症状:是各种疾病所表现的各种单个症状,是通过病人的自身感觉和医生诊察所得的特征,如头痛发热呕吐等症,以及舌苔、脉象等体征。同一个症状,可不同程度出现于各种证候和疾病之中。因此,仅凭某些单个症状,不能辨别证候和诊断疾病。

证候:是多个症状的组合并包括体征。是由一组固定的具有内在联系的可以揭示本质的症状和体征所构成,每一证候,都有不同的表现形式和一定的结构层次,是疾病每个发展阶段的本质反映。例如感冒,见恶寒、发热、头身痛等症状,属病在表,由于致病因素和机体反应性不同,则有风寒、风热、表虚、表实等不同证候,这些证候,即是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病性,以及机体抗病反应能力等所作的病理概括和本质反映。

疾病:是由各种致病因素,引起机体内部各系统之间的相互关系发生紊乱,平衡失调,出现机能或形态等方面的病理变化,每种病都有一定的病理演变过程和固定的临床症状与体征。在发展过程中,随着病的传变,各阶段还可表现为若干不同的证候,并产生相应的变症。病,不是单一个突出的症状,也不是单一个证候,而是有它的基本症状和各个阶段不同的证候。

综上所述,症、证、病,均统一在人体病理变化的基础之中,症状是疾病的个别现象,证候是疾病某一阶段的本质反映,疾病是决定症状和证候的根本,症状又是辨病辨证的前提和依据,这是三者之间既有区别而又有相互联系的实质。

二、掌握辨证论治的步骤和方法

辨证论治的步骤,就是根据四诊所获得的病情资料,进行归纳和分析,从而确定病因、病位、病性、病机、病名、证名、预后、治则、方药,这就是辨证论治的过程。具体来说,辨证要全面掌握病人的发病过程,详询病史和体质条件,精神情绪,生活环境,习惯,嗜好等方面,从中探索病因之所在。病因损害何部?是经络、脏腑?或者卫、气、营、血、三焦?这些部位,属何性质的病理变化?是寒是热?是虚是实?是表寒,或是里热?是阴虚,或是阳亢?是痰凝水结,或是气滞血淤等等。进而阐明病理,确定何部何种病理变化在其中起主导作用,从而决定病名、证名,分析病的发展趋势,判断顺逆,而后提出治则,选用方药,观察疗效,以上就是辨证论治中的理法方药,具体运用的全过程。

辨证的方法,有八纲辨证,脏腑辨证,气血津液辨证,六经辨证,卫气营血与三焦辨证,这些辨证方法,有各自的特点,是从不同的角度,总结了认识疾病的一般规律,但彼此之间,常互相联系,互相补充。八纲辨证,是从各种辨证方法的个性中,概括出来的共性,是各种辨证的总纲。脏腑辨证,主要用于杂病,是证的定性和定位,是各科的辨证基础。六经、卫气营血和三焦辨证,主要用于外感热病,气血津液辨证,是与脏腑辨证密切相关,互相补充的一种辨证方法。

三、弄清辨证论治的几个要点辨证论治,既要运用病因、病机等理论,也要弄清证候本身一些理论原则。证候,是在遭受不同的致病因素,产生各种病理变化之后出现的。从各种不同临床表现出发,研究证的不同表现形式,研究复杂的外表现象与证的本质关系,研究各种不同形式之间的内在联系和传变等等,都是由证本身的特点所规定的范围,扼要来说,辨证的理论原则,有如下四个要点。

(一)审证求因:不单是从证候来追溯发病原因,而是指巳病的不同证候表现,来审求证候学中的因,此间存在外因与内因相结合的问题。例如同一外感,阳虚者感寒,多从阴化寒,阴虚者感寒,多从阳化热;阳旺者伤湿,多湿郁化热,阴盛者伤湿,多寒湿郁滞。又如同一肮腹痛,虚寒者喜按喜温,便澹;实热者拒按喜凉,便燥,这是从证型中求因。因此,证侯学中的因,含义尚有所不同,审证求因,是治病求本的前提。

(二)分清主次:病证有单纯的,也有复杂的,复杂是占多数,往往有几种病和证同时存在。如表里、寒热、虚实错杂,如何辨认?这就应从症状分清标本缓急,先后轻重,也就是抓主要矛盾。如本有内伤,又兼外感(标),或先有外感,又伤七情或饮食,表里错杂,宜先治标而后治本,或标本同治,又如腹泻不止,伴身体疼痛(表),因腹泻甚急,治宜先治里而后治表,这些是以标本缓急而分清主次。“先喘后胀治在肺”,是因肺病累脾,“先胀后喘治在脾”,是因脾病累肺.这是以先后因果来分清主次。此外,若寒与热、虚与实的证侯同时错杂出现,可分析寒热、虚实孰多孰少?孰先孰后?来分倩主次,决定治法。分清主次,是辨证提纲挚领,是用药的准则。

(三)辨别真假:当疾病发展至极端时,有时会出现一些假象,如“阳极似阴”出现阳盛格阴的假寒证,“阴极似阳”出现阴盛格阳的假热证;又如“大实有羸状”出现假虚证,“至虚有盛候”的假实证。这些假象,如不细察,后果是不堪设想的,必须撇开假象,抓住本质,同中辨异。假寒、假虚证,病的本质属热属实,多舌质深红,舌苔黄厚,脉象有力,语音高亮,寒不欲衣。假热、假实证,病的本质属寒属虚,多舌质淡红舌苔薄白,脉象无力,语音低怯,热不欲饮,再从病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗过程,作出正确的诊断。抓住本质,是辨别真假同异的关键。

(四)掌握传变规律:正邪斗争,阴阳脏腑之间的盛衰消长,使病变不断地运动变化,因此,疾病在发展过程中,不只是出现一个证候,辨证结论,也不是一成不变,而应随着病情的转变而改变,尽管各种证候变化多端,但证与证之间都有一定的内在联系,传变也是有规可循,有如下三个方面。

1、表里出入传变:表证不解,内传入里,出现里证,即是由表入里。某些里证,病邪从里透于肌表,则是由里出表,这种传变,取决于邪正盛衰。表证入里,多由机体抗邪力弱,或邪气过盛,如表寒证,继续出现“寒中肠胃”,表热证,继续出现“热结阳明”,甚或出现寒邪“直中”,热邪“逆传”。里证出表,多因机体抗邪力增强,如“伏邪外透”,内热烦躁,继而出现发热汗出,烦躁减轻,或见疹㾦透露,则是病邪自里出表。一般来说,表证入里是病势加重,里证出表是邪有出路,病势减轻,这是从表里出入传变观察病势轻重。

2.阴阳寒热转化:阳胜则热,阴胜则寒,从阴转阳,从阳转阴,是由人体阴阳偏胜所决定,先出现寒证,后见热证,为从阴转阳,如《伤寒论》“少阴病,下利,而利自止……,手足温”,是为阳长阴消之象。先出现热证,后见寒证,是从阳转阴,如高热,由于大汗不止,或吐泻过度,阳从津脱,随即出现肢冷脉微,是为阴长阳消,阴盛阳脱之象。一般是阳长阴消,阴病转阳为顺,阴长阳消,阳证转阴为逆,这是从阴阳寒热转化观察病势逆顺。

3.邪正盛衰消长:邪气盛则实,正气夺则虚,病证能否缓解和痊愈,取决于邪正盛衰的消长。若人体素健,感邪致病,经过适当治疗,抗力渐复,邪气渐退,正胜邪负,病证即可痊愈。若人体素虚,或邪盛而劲正虚,或治疗失当,抗力渐弱,邪气日盛,邪胜正负,病情即可逐渐增剧,甚至危殆,如表邪传里,初起即越经传,或“直中”、“逆传”,又如内伤杂病出现闭证脱证,病情发展急而重,是为正虚已甚,正不胜邪,邪无从出的结果。因此,任何疾病,可根据人体邪正盛衰消长,观察其发展变化的趋势,及时采取防微杜渐的有效措施,以免发展成为邪胜正负的不良局面。

四、辨证的两个结合

(一)辨证与辨病相结合:中医辨证,是建立在辨病的基础上,辨证实质包括辨病,辨证与辨病是相结合的,如《伤寒杂病论》每篇都以病、脉、证并论,又如清朝徐大椿在论述伤寒论六经病变指出:“病之总者谓之病,而一病总有数证”。“有病同而证异者,有证同而病异者,……盖合之则为病,分之则为证”。均明确地指出辨证与辨病的密切关系。当然,中医所辨的病,不包括现代医学的病,近年来提出“中医辨证与西医辨病相结合”,在保持中医特色,辨明中医的病和证,又辨明现代医学的病,中西医结合,双重诊断,是并行不悖的。

(二)辨证与现代科学相结合:中医最初形成理论时,就汲取当时的科学知识和方法,如《内经》一书,就包含着当时的哲学、数学、历学、天文、气象、物候学等记载。随着自然科学的不断发展,中医也要充分运用现代化的科学知识和方法,辨证必须与现代各项有关检验、检测等方法相结合,使辨证标准化,舌诊、脉诊客观化,取得更多的客观指标,对揭示中医理论的实质,促进中医现代化,是大有裨益的。

五、小结

辨证论治,离不开理法方药,当然与中医基础理论的病因、病理、诊断、药物、方剂等学科密切有关,但证候有本身的特点,有辨证的理论原则,证候作为一门学科,与上述学科既有密切的联系,也应有明确的界限,没有辨证的理论原则,单有四诊与病因、病理,是不能提高辨证论治的水平的。
(杨安时.浅谈如何进行辨证论治.衡阳医学院学报,1987,15(1):57-59)

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