|
初诊： 2013年01月23日 姓名:唐某某 性别:男 年龄:34岁 地址:广州市天河区信成南街 主诉：腰酸，头晕1月 现病史：既往有乙肝病史。2012.12体检发现尿蛋白+++，无浮肿，在我院住院治疗，诊断为慢性肾炎（轻微病变），肾穿显示轻微病变。予以非免疫疗法治疗。 现症见：腰酸，头晕，乏力。舌质淡红，舌苔黄微腻，脉弦细。双下肢不肿。 辅助检查：2013.1.23尿常规，蛋白++、潜血++，未见管形。2013.1.1024H尿蛋白定量2.6，Scr63，肾穿显示轻微病变。 西医诊断：慢性肾炎综合征（备注：轻微病变） 高脂血症（备注：） 高尿酸血症（备注：） 肾性高血压（备注：） 中医诊断：尿浊（脾肾气阳亏虚） 黄老辨证为脾肾气阳两虚，风湿热瘀痹阻肾络，予以益气温阳，祛风除湿活血通络。方用仙芪补肾汤加减。 西药处方： 昆仙胶囊［0.3g*30粒/盒］ 1粒/tid/7天/po 1盒 中药处方： 黄芪(北芪)30g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)20g 方解：黄芪健脾益气升阳，淫羊藿、杜仲、菟丝子、女贞子补肾填精，怀山、芡实补肾摄精，茯苓皮、炒苡仁利湿，丹参活血，白茅根清热利湿，藿香芳香化湿健脾，甘草调和诸药。 复诊情况： 二诊： 2013年02月06日11时31分 症见：腰酸，头晕，乏力,咽痒，稍咳嗽。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细 处理：咽痒、苔黄，暂去黄芪，加太子参，蒲公英、苏叶，疏风清热利咽。蛋白尿增加，白蛋白降低，有肾综倾向，给予半量激素+昆仙治疗。 三诊： 2013年02月20日 症见：感冒后唇疱疹，咽痛，口渴，腰膝酸软，头晕，乏力,咽痒，稍咳嗽，尿黄。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细 处理：感冒，证属外寒里热，予以解表清里。 中药处方： 四诊： 2013年03月06日 症见：咽痛，咽痒，口渴，腰膝酸软，头晕、乏力改善。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 中药处方： 太子参15g 淫羊藿(仙灵脾)15g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 杜仲(盐杜仲)25g 山药(淮山)20g 水煎内服，共7剂 五诊： 2013年04月10日 症见：咽痛，咽痒，口渴，腰膝酸软，头晕、乏力改善。双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 处理：原方该浙贝为炒麦芽以加强消食祛滞之力。 六诊： 2013年04月24日 症见：咽痛改善，腰膝酸软改善，头晕、乏力改善。大便偏烂，双下肢不肿。舌质暗红，舌苔微黄，脉细。 处理：大便偏烂，予以炒黄连清热利湿实大便。 七诊： 2013年05月22日 现症见：咽痛，咳嗽，咯痰，腰膝酸软改善，头晕、乏力改善。双下肢不肿。咽充血2＋，双侧扁桃体1度肿大。双下肢未见浮肿。舌质红，舌苔微黄，脉细 处理：外感，证属外寒里热，予以解表清里。 中药处方： |
