肝热痰瘀交结而发病 治以清肝活血化痰

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-04-28
•张学文认为情志因素在癫痫发生发展中有至关重要的作用,肝热痰瘀为其主要病理机制。
 
•痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫,风痫治以平肝熄风止痉,痰痫治以化痰熄风,热痫治以清肝熄风,瘀痫治以凉血化瘀止痉,虚痫治以滋阴养血熄风。
 
国医大师张学文从医七十余载,对中医治疗急症、脑病、温病、疑难病等均有所研究,在癫痫治疗方面有独到经验。痫证属中医脑病范畴,张学文认为肝热痰瘀为其主要病理机制,治疗以清肝活血化痰为大法,每获良效。笔者有幸侍诊,颇受启发,现将其治疗癫痫的临证经验总结如下。
 
肝热痰瘀交结而发病
 
癫痫属中医“痫病”“痫证”范畴,其病因病机十分复杂,历代医家多有论述。如《素问·奇病论》云:“人生而有病癫疾者,病名曰何?岐伯曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也。”隋代巢元方《诸病源候论》中针对痫证病因病机的认识:“其母怀娠,时时劳役,运动骨血则气强,胎养盛故也,若侍卸多,血气微,胎养弱,则儿软脆易伤,故多痫病。”“惊痫者,起于惊怖大啼,精神伤动,气脉不足,因惊而作痫也。”“风痫者,因厚衣汗出,而风入之。”分别指出了母体、情志、外邪等因素在痫证发病中的作用。另外也有关于由痰致痫、由瘀致痫的论述,如《丹溪心法·痫》云“痫证有五……无非痰涎壅塞,迷蒙孔窍”,楼英《医学纲目·癫痫》认为“痰在膈间则眩晕不仆,痰溢膈上则眩晕仆倒于地而不知”。周学海在《读医随笔》中曰“癫痫之病,其伤在血、寒、热、燥、湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故发心昏闷,而又有抽擎叫呼者,皆心肝气为血困之象,即所谓天地之疾风也”。林培琴《类证治裁》认为“妇人患痫由血失调”所致。从诸多文献可以看出,诸医家均以先天禀赋异常、痰瘀阻结等为痫病的主要病理因素。
 
张学文认为情志因素在癫痫发生发展中有至关重要的作用,中医理论中情志与肝关系密切,肝的主要生理功能为主疏泄,可以调畅情志。因肝为刚脏,体阴而用阳,故在脑病的治疗中,张学文总结出肝热痰瘀的病理机制。癫痫患者多因情志不遂或惊恐恼怒,则肝气失其调达,气郁动风,或肝肾不足,阴不敛阳,虚风升动,肝旺或阴虚有热者,易生风动火,或肝火旺盛,均可煎熬津液,日久结而为痰,风痰相搏,反复发作,而致血行失常,风痰瘀三者交夹,蒙窜脑络;或外伤后气滞血瘀,脑络损伤,脑窍不通,血不利而为水,水停为痰,瘀痰互生,闭阻脑络清窍,脑窍闭阻,而见神昏和肢体抽搐等不适症状。总之,本病病机为肝热兼有痰浊和瘀血。
 
治以清肝活血化痰
 
张学文认为,脑为“清灵之窍”,喜静谧而恶邪阻,若遇卒然惊恐而气机逆乱,或肝火旺盛,或劳累、房劳过度,阴血耗伤,阴虚阳充,虚风内动,触引伏痰,蒙窜脑窍,而见猝然昏仆、手足相引。故将痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫,风痫治以平肝熄风止痉为主,痰痫治以化痰熄风为主,热痫治以清肝熄风为主,瘀痫治以凉血化瘀止痉为主,虚痫治以滋阴养血熄风为主。
 
张学文在临床治疗癫痫中,认为疾病初期来势急速、抽搐症状明显,用自拟方化痫止抽方,基本药物组成为:全蝎1只,蜈蚣2条,僵蚕、白附子、天竺黄、桃仁、天麻各10g,钩藤20g,胆南星9g,法半夏12g,黄连6g,以清肝活血、化痰止痉为主。病情缓和后改用自拟方抗痫灵,化痰开窍、化瘀通络而善后。药物组成:煅青礞石9g,大黄6g,郁金12g,白矾3g,僵蚕3g,丹参、山楂各15g,细辛5g。
 
张学文虽将痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫之不同,但其常兼夹发病,临床根据不同病机进行化裁用药,清肝热常用平肝潜阳药天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎、磁石、决明子等,熄风止痉常用虫类药地龙、僵蚕、全蝎等,化瘀通窍常用桃仁、红花、丹参、川芎、麝香、白芷、路路通等,化痰常用天竺黄、白附子、胆南星、姜半夏、白矾、菖蒲、竹茹、礞石、海浮石等,小儿癫痫患者常用健脾化湿药白术、砂仁、鸡内金、焦三仙等,虚痫偏心脾两虚用定痫丸加减,药用人参、当归、茯神、枣仁、远志、琥珀、白术、白芍、天竺黄、橘红、姜半夏、天麻、钩藤、炙甘草、僵蚕、蝉蜕,偏肝肾不足用河车八味丸加减,药用紫河车、生地黄、山药、丹皮、泽泻、茯苓、鹿茸、五味子、山萸肉、僵蚕、蝉蜕。
 
典型医案
 
王某,男,4岁,2018年9月28日初诊,主诉为反复发作短暂性意识丧失2年余。家人代诉患儿1岁左右因高烧后出现四肢抽搐、意识丧失、呼吸困难、两目上视。在当地医院查头颅MRI示:无异常。脑电图示:广泛棘慢波。诊断为:继发性癫痫。给予丙戊酸钠等药物口服(具体不详)。此后再未出现上述症状,但仍有短暂性意识丧失,遂来就诊。家人代诉:患儿近期短暂性意识丧失发作较为频繁,每日发作7~8次,记忆力下降,遗尿,夜间睡眠较差,易磨牙。平时好动,性子急。纳食尚可。大便基本正常。舌质稍暗尖红苔白厚,脉沉弦。既往史:无癫痫家族史,无产伤。1岁时曾因玩耍致右侧颞部受外伤,未系统进行治疗。西医诊断:癫痫。中医诊断:痫证(肝热痰瘀交结)。治以清肝活血、化痰止痉。自拟方化痫止抽方加减:天麻6g,钩藤10g,全蝎3g,僵蚕6g,蜈蚣1条,天竺黄5g,胆南星5g,法半夏5g,桃仁6g,丹参10g,白术6g,鸡内金6g,砂仁3g,黄连3g,焦三仙各15g,甘草3g,桑螵蛸6g,益智仁10g。
 
在上方基础上加减治疗,患儿短暂性意识丧失在服用药物2个月后发作次数明显减少,服用4个月后已无发作。家属担心患儿病情会反复,一直坚持让患儿服中药汤剂2年余。
 
按此患儿无产伤,家族中无癫痫病史,故排除先天因素影响。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑薄弱,易虚易实,小儿高热常与肺、胃、大肠的关系比较密切,“肺合皮毛”,皮毛受邪则肺气升降失司,遂致呼吸困难。或因邪势过盛而使热邪逆传心包,故出现意识丧失。“诸风掉眩,皆属于肝”,热邪扰肝,肝火旺盛,筋脉失养,故出现四肢抽搐、两目上视。平时好动,性子急与肝火旺盛有关。脾胃娇嫩,饮食不当,则易食积。胃内积热,出现夜间磨牙,睡眠较差。食积影响脾胃运化功能,脾失健运,而生湿生痰,而见舌苔白厚。曾有外伤史,以致血行不畅,而生瘀血,故而舌质稍暗。脏腑薄弱,津液失固,出现遗尿。故诊断为痫证,证属肝热痰瘀交结,治以清肝活血,化痰止痉,方用自拟方化痫止抽方加减。方中天麻、钩藤清肝热。全蝎、蜈蚣、僵蚕熄风止痉。天竺黄、胆南星、法半夏清热化痰。桃仁、丹参活血化瘀,兼有安神、泻热作用,以达“治风先治血,血行风自灭”之效。白术、鸡内金、砂仁、焦三仙健脾化湿,以助化痰。桑螵蛸、益智仁固精缩尿。黄连清泻心火。全方共奏清热化痰活血之效。辨证准确,患者服用后效果较佳,效不更方,连续服用4个月基本控制发作。(白海侠 严亚锋 陕西中医药大学)
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