米烈汉用滋肾清肝饮治验二则

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-08-02
全国名中医米烈汉是陕西省中医医院主任医师,善治糖尿病及其并发症。滋肾清肝饮是米烈汉临床常用的方子,组成为:熟地,炒山药,酒萸肉,丹皮,泽泻,茯苓,柴胡,黄芩,当归,白芍,山栀,酸枣仁。出自清代高鼓峰《医宗己任编》,原方无黄芩,用于肝郁化火伤阴,症见胃痛,胁痛,口苦,咽干,心烦失眠或夜梦纷纭,身体忽热忽止;还治胃脘痛、大便秘结,肝血虚。米烈汉用该方治疗各种肝肾阴虚、虚火上炎、肝胆郁热的内科疾病,效果极好,现介绍如下。
 
滋肾清肝饮方解
 
滋肾清肝饮中熟地黄滋补肾阴、填精益髓为君药;以山萸肉养肝血而涩肾精,取“肝肾同源”之意;山药补益脾肾而固精,共为臣药。三药配合,肾肝脾三阴并补,是为“三补”,但熟地黄用量是山萸肉与山药之和,故仍以补肾为主。茯苓利水透邪外出防山药敛邪,泽泻清泄肾浊,制约熟地滋腻,且可清降肾中虚火;丹皮清泻肝火,制山萸肉之温,且防酸涩敛邪,三药称为“三泻”,共为佐使药。各药合用,三补三泻,大开大合,使滋补而不留邪,祛邪而不伤正,乃补中有泻,寓泻于补,相辅相成之剂。滋肾清肝饮用柴胡疏肝理气解郁,可清泻肝热,助君药滋水以涵木;当归、白芍养血柔肝敛阴,助柴胡清肝热以护肝阴;酸枣仁助君药滋肾清肝,兼以养心安神。栀子清心火,助枣仁、茯苓安神之功,清热泻火,凉血解三焦火邪之毒,引诸药入肝以清肝;黄芩清肺火以护肾阴,黄芩善清上焦之火,与栀子相伍,栀子入心、肺、胃、肝经,清热,泻火,凉血,可加强清心火之力,清泄三焦之火邪,与柴胡相配有清疏肝胆之功。米烈汉认为按五行生克制化,肺属金,肝属木,肾属水,方中运用黄芩清上焦肺火,清肃肺气以抑制肝气上逆,清金制木。肺为肾之母,清肺火以护肾阴,金水相生,滋水以涵木。另外,黄芩性燥,能防滋补药产生滞腻之弊,故该方加黄芩后滋而不腻,行而不燥,补消兼顾,为补益肝肾,清降虚火的妙方。全方合成滋补肝肾、理气化郁、养心安神之效,临床应用甚广。
 
不论男女人到中年以后肾气慢慢开始衰减,再者现代人饮食不节、饮食偏嗜、思虑过度,易损伤脾胃,影响脾胃的运化功能,使肾脏无法得到水谷精微的充分滋养;现代人性观念开放,房事较频繁,易损伤肾气,故现代人更易损伤肾气。现代人工作压力大,精神长期处于紧张状态,易影响肝的疏泄功能,导致肝郁化火,灼伤肝阴,肝肾同源,进而损伤肾气。所以现代人易形成肾虚肝郁之证,滋肾清肝饮有很多的应用机会。
 
临证思维特色
 
重视肝藏血功能米烈汉临证时注重肝之功用。肝的主要功能是藏血和疏泄气机。肝藏血是指肝具有贮藏血液,调节血流量及防止出血的功能。肝主疏泄是其核心功能,全方位、多层次地影响着全身各个脏腑的功能活动,而储藏血液,调节血流量,则是主疏泄功能在血液循环方面的体现。米烈汉临床用柴胡、香附等疏肝理气;当归、芍药等养肝血,使肝藏血又能制约肝阳,疏而不亢;酸枣仁、玫瑰花、合欢花补血养肝安神。
 
重视肾藏精功能肾主藏精是指肾具有封藏精气的功能,肾对精的闭藏,主要依赖于肾气的封藏摄纳,肾对先后天之精的闭藏,使精藏之于肾,促进肾精的不断充盈,防止其从体内无故流失。米烈汉临证强调肾气对人体的重要性,常用六味地黄丸滋阴补肾;兼阳虚时,加仙茅、仙灵脾;肾精不足时,合五子衍宗丸;肾虚水泛时,加车前子、牛膝;肾不纳气时,加五味子。
 
重视肝肾同源米烈汉临证时重视肝肾之间的关系。肝与肾的关系主要体现在精血同源、藏泄互用及阴阳承制三个方面。在精血同源方面,肾精的充盛有赖于肝血的滋养,肝血的充盈有赖于肾精的化生,精与血之间可相互滋生和转化。在藏泄互用方面,肝气疏泄,可使肾开合有度,肾之封藏则可制约肝之疏泄太过,封藏与疏泄,相互为用,相互制约。
 
重视肝肾与其他脏腑的关系米烈汉强调在治疗肝气郁结时,要注意肺与肝、脾与肝的关系。肝疏泄,主升发,肺主肃降。肝升肺降,相互制约又互相协调,不但维持肝肺之间的气机活动,同时对全身气机的调畅起着重要作用,治疗上要注意使肺气顺畅而清金制木,临床可酌情加黄芩、白蒺藜等。脾与肝的关系主要表现为血液生成、运行的协同关系和消化功能方面的依存关系,只有脾胃健运,气血化源充足,使肝血能有所贮藏,肝体得以滋养而有助于肝之疏泄;而肝疏泄功能正常,有助于生血,治疗要注意健运脾胃以养血柔肝。临床上常用逍遥散治疗。由于脾胃为后天之本,气血生化之源,肾中精气有赖于脾运化水谷精微营养,才能不断充盛,所以在补肾的时候亦要注意健脾。临床上常在补肾的基础上,加用补中益气汤或归脾汤治疗。米烈汉在临证时不仅重视肝肾之功能,同时也重视脏腑之间的生克制化。
 
典型医案
 
医案一
 
患者苏某,女,2018年3月19日就诊日期:诉心慌1月。1月前于生气后出现心慌,在某医院检查,未明确诊断。现心慌间断发作,时有烘热,纳可,二便可,夜休差。舌红,苔薄黄,脉弦细。
 
诊断:(肝肾阴虚,气郁化火型)心悸。
 
治法:滋阴降火。
 
方药:熟地28g,炒山药14g,酒萸肉14g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,柴胡10g,黄芩10g,当归10g,白芍14g,山栀10g,酸枣仁30g。7服,水煎服,日1服。
 
3月29日二诊:心慌缓解,夜休好转。舌淡红,苔薄,脉沉细。原方再取10服。电话随访,心悸症未再发作。
 
按病人中年女性,肾气渐衰,肾阴不足,虚火上炎,又兼肝郁化火而致心火亢盛,不能下交于肾,故心慌间断发作,时有烘热,夜休差。此病诊断心悸,证属肝肾阴虚,气郁化火。方用滋肾清肝饮以滋阴补肾,疏肝清热使肾阴得充、肝气条达,阴阳平衡。
 
医案二
 
患者刘某,男,年龄54岁,于2019年3月22日就诊。初诊发病节气于春分后1天。诉耳鸣3月。3月前无明显原因出现左侧耳鸣,在某医院就诊,诊断为神经性耳鸣,治疗后无缓解。随后又在陕西省中医医院针灸科住院治疗,治疗给予甲钴胺、银杏酮酯滴丸、针灸等,经治疗后无效。现症:左侧耳鸣,早晨及午后耳鸣明显,夜间略小,听力无变化,吃饭时头顶、手足心易出汗,平时怕热,纳可,大便不成形,2~4次/日,大便黏,小便淡黄,夜休可,舌淡红,齿痕,苔薄白,脉弦。
 
诊断:(肝肾不足,虚火上炎型)耳鸣(西医称为神经性耳鸣)。
 
治法:补肾益精,滋阴潜阳。
 
药用滋肾清肝饮化裁:熟地14g,生地14g,山药14g,吴茱萸14g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,当归10g,白芍10g,栀子10g,柴胡10g,黄芩10g,酸枣仁30g,车前子30g,补骨脂10g,煅龙骨30g(先煎),淡竹叶10g,磁石30g(先煎)。6服,每日1服,水煎服400ml,早晚分服。
 
4月1日二诊:服药后耳鸣较前减轻,间断发作,早晨耳鸣明显,下午3~11点无耳鸣,头顶出汗减少,手足心出汗同前,纳可,大便不成形,1~2次/日,大便黏,小便可,夜休可,舌淡红,齿痕,苔薄白,脉弦。方药:继服上方加苍术14g,诃子10g。14服,每日1服,水煎服400ml,早晚分服。
 
4月19日三诊:服药后耳鸣较前缓解,晨起后耳鸣2~3小时,之后无耳鸣,头顶出汗好转,仍有手足心出汗,纳可,大便成形,1~2次/日,大便黏,小便可,夜休可,舌淡红,齿痕,苔薄白,脉弦细。方药:继服上方加五味子9g,去诃子。14服,每日1服,水煎服400ml,早晚分服。
 
5月6日四诊:服药后偶有耳鸣,手足心及头顶出汗减轻,纳可,大便成形,1~2次/日,便可,夜休可,舌淡红,齿痕,苔薄白,脉弦细。方药:继服上方。14服,每日1服,水煎服400ml,早晚分服。
 
电话随访,耳鸣痊愈,已正常工作。
 
按此证为耳鸣,证属肝肾不足,虚火上炎。治法为补肾益精,滋阴潜阳。方中熟地、生地滋肾清热;吴茱萸补养肝肾,山药补脾益肾;泽泻利湿而泄肾浊,并防地黄之滋腻;茯苓健脾利湿,并助山药之健运;丹皮清泄虚热,并制吴茱萸肉之温涩;当归、白芍、酸枣仁以养肝血;栀子、黄芩、柴胡以清热;车前子、竹叶清热利湿;补骨脂补益肾气;磁石咸寒,归肝、心、肾经,平肝潜阳,聪耳明目;龙骨滋阴潜阳,平肝敛汗。二诊加苍术健脾燥湿,加诃子涩肠止泻。三诊大便成形,故去诃子;加五味子补肾敛汗。(魏钢 陕西省西安市中医医院)
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