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失眠可表现为入睡困难，或多梦易醒，或深度不够，重者彻夜不能入睡，长期睡眠不足可影响人们的身心健康，甚则导致不能正常工作、生活及学习等。西医将失眠称为睡眠障碍症，主要采用镇静催眠药物治疗，起效较快，但药物不良反应明显，易产生依赖作用。失眠归于中医“不寐”范畴，中医药治疗失眠疗效显著，且无明显不良反应，故受到患者的青睐[1]。心主神明，心神理论是辨证治疗失眠的重要理论[2]，但随着人们生活节奏加快，压力增大，情志及心理因素致病也越来越普遍，故越来越多的学者提出从肝论治失眠。
1 气郁导致失眠的理论基础
中医认为，气是人体内运动不息的精微物质，气机升降出入调控着人体的生命活动。卫气昼行于阳，夜行于阴，出于阳则寤，入于阴则寐。气的出入运动协调，则昼精而夜眠。“百病皆生于气也”，气机不调，升降出入紊乱，阴阳之气失调，阴阳不得正常交感互藏，无以互根互用，阳气不入阴，阴气不纳阳，阳气浮于外而发为失眠[3]。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可疏通畅达全身气机。肝的生理功能决定易气郁、易化火的特点。若情志不遂，郁怒伤肝，导致肝的疏泄功能失常，则气机失调，使阴阳出入失去平衡而导致失眠。《类证治裁》云：“不寐者，病在阳不交阴也。”火为阳邪，肝郁化火，可使人体阳气产生病理性亢奋，阳气不能夜入于阴而发失眠；火热易耗伤人体阴液，造成阴气亏虚不能摄纳阳气而失眠。
肝郁可间接影响心神，如肝气郁滞，气郁化火上扰心神则会出现失眠；郁火灼津，炼液为痰，痰热上扰则心神不安而发不寐。《辨证录·不寐门》说：“气郁既久，则肝气不疏；肝气不疏，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心。”肝郁日久，化火伤阴，导致肝阴、肝血不足。“肝藏血，血舍魂”，肝血虚，神魂不安则失眠。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝脾为相克关系，肝郁火旺，横逆克脾，导致脾失健运，痰湿内生，痰浊内扰心神导致失眠，或脾虚气血生化不足，心神失养而失眠。目前，从肝论治失眠已经被越来越多的医家重视。王翘楚等[4]对5 000例患者进行流行病学调查，发现失眠主要由5大因素引起，分别为体质因素、精神心理因素、疾病因素、环境因素、药物因素，其中50%以上由情志不悦、精神惊吓或过劳引起，并提出从肝论治以失眠为主症的相关躯体、精神疾病。花锐[5]对184例失眠患者的体质进行分析，得出失眠患者中的中老年患者以虚性体质多见，青年患者以气郁体质多见；女性比男性占比高，且女性以气郁体质失眠为主。王宏文[6]通过对近10年中医药治疗失眠的文献进行统计分析，发现失眠出现频率较多的证候类型为心肝火旺证，证候要素以阴虚、火、血虚、气郁为主，指出情志因素是失眠的主要病因，与心、肝的功能变化密不可分。由此可见，气郁与失眠的发生有密切的关系。
2 疏肝解郁、调畅气机治失眠
失眠的主要病机为气机失调，阳不入阴。《黄帝内经》曰：“若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”情志不畅，肝疏泄功能失常，气机郁滞，可导致化火、生痰、伤阴、耗血，从而扰乱心神或影响阴阳平衡而致失眠。临床多表现为不寐、多梦，甚则彻夜不眠，烦躁易怒，或伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，脉弦。诸症皆因气郁而起，故在治疗上遵循“木郁达之”之意，治当疏肝解郁、调畅气机，以助人体气机的恢复，气机协调则阴阳平衡，寤寐有时。张震认为，在当今社会环境下，人们生活和工作压力越来越大，随之出现精神抑郁或情绪紧张焦虑的情况，从而导致睡眠减少，甚则彻夜不寐，治疗当从肝论治，多运用疏肝、养肝、柔肝之品，并注重情绪因素在失眠发病中的作用[7]。王琦教授强调，在治疗失眠的过程中要究其病因，许多长期失眠患者往往伴有情志抑郁，西医通常以镇静药物“抑制”，而中医则通过“宣发”使肝气条达，往往能达到事半功倍的效果[8]。因此，治疗中还需重视患者的生活环境、情志因素对疾病的影响，注重对患者进行情绪及心理疏导，帮助其排解焦虑、抑郁等不良情绪[9]。
目前，临床治疗失眠常用的方剂有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等，以上方剂均以柴胡为君药，功效以疏肝理气、调肝为主，但又各有侧重。小柴胡汤偏重和解少阳，为和解少阳、疏利肝胆、调和阴阳的基本方剂；柴胡加龙骨牡蛎汤在小柴胡汤的基础上兼重镇安神；四逆散与逍遥散以调理肝脾为主，木郁易克脾土，故肝脾同调，使脾旺不受肝郁克制；柴胡疏肝散中疏肝药与养血柔肝药相配，使疏肝中兼以养肝。郭丁文等[10]运用针刺联合小柴胡汤加减治疗肝郁气滞型失眠患者，并与口服阿普唑仑进行临床对照观察，结果显示针刺联合小柴胡汤组的临床疗效与阿普唑仑组相当，但在改善临床症状方面具有显著优势。孙小添[11]对148例失眠患者进行临床观察，对照组予以艾司唑仑及盐酸帕罗西汀片治疗，治疗组在对照组基础上服用柴胡加龙骨牡蛎汤，结果显示治疗组在改善患者症状及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分方面均优于对照组。武晓磊等[12]对四逆散加味颗粒剂与乌灵胶囊治疗失眠的疗效进行临床观察，结果显示四逆散组在PSQI评分、中医证候疗效评分、失眠症临床观察调查量表（SPIEGEL）总有效率方面均高于乌灵胶囊组。蒲宝婵[13]运用逍遥散加味联合艾司唑仑治疗50例肝郁型失眠患者，结果显示联合组在总有效率及PSQI评分方面均优于艾司唑仑组。杨德富等[14]将120例肝郁型失眠患者分为治疗组和对照组，治疗组运用柴胡疏肝散加味治疗，对照组给予口服艾司唑仑治疗，结果显示治疗组总有效率明显高于对照组。
3 验案举隅
患者，女，56岁。2020年4月5日初诊。主诉：睡眠差近1年。现病史：患者自2019年6月亲人去世后出现睡眠差，入睡困难，多梦，每日睡眠时间4～5h，且睡眠质量差，睡后易醒，加之患者因工作原因长期晚睡，每晚均在24点或凌晨1点以后才能入睡。患者情绪低落，精神欠佳，食欲较差，无饥饿感，近1年体质量减轻5kg左右，体型偏瘦，平素纳食偏少，喜热食。近3d因与家人发生争执后出现右上侧牙痛，痛不可忍，影响进食，伴口干。于当地诊所就诊，考虑牙痛由细菌感染所致，故口服阿莫西林、甲硝唑治疗3d，效果较差。遂到我处就诊。刻下症：睡眠差，入睡困难，多梦，牙痛，痛不可忍，精神差，纳差，口干，无发热，大便4～5d未行，小便正常，舌质红，苔薄白，脉缓，尺脉弱。中医诊断：不寐、牙痛，属肝郁化火证。给予柴胡疏肝散合玉女煎加减，处方：熟地黄20g，川牛膝10g，生石膏20g（先煎），知母12g，柴胡10g，香附10g，升麻5g，枳壳10g，白芍10g，茯苓10g，炙甘草6g，火麻仁15g。3剂，每日1剂，水煎服。患者服药后食欲好转，睡眠好，每日睡眠时间达到7h，牙痛消失，大便通畅，遂停药。随访2个月病情未反复。
按语：该患者引起牙痛与失眠的病因有相似之处，患者由于亲人去世，伤心过度，情志抑郁不舒，导致肝疏泄功能失常而发失眠；患者与他人发生争执后，导致肝气郁滞、疏泄失常而引起牙痛。二者病机均为肝气郁滞、疏泄失常，故用疏肝法治之。
“肝藏魂”，肝气郁滞，疏泄失常，则魂不守舍，故而影响睡眠，出现睡眠不安、入睡困难、多梦易醒等。肝与脾在五行中为相克关系，肝郁克脾土，导致脾虚运化无力，出现纳差、体质量减轻等症状。治疗应采用抑木扶土法，以疏肝健脾为主，故用柴胡疏肝散加茯苓、炙甘草健脾而取效。“阳入于阴则寐”，患者由于长期晚睡，耗伤肝阴肝血，阴不敛阳则失眠。白芍味酸入肝，合甘草酸甘化阴，养血敛阴，养肝阴以敛浮越之阳气以助睡眠。肝气不疏，化火横逆犯胃，出现胃火，胃火循经上扰导致牙痛。患者年过五旬，肾气渐亏，且脉迟弱，提示肾阴不足，故选用滋肾阴、清胃火之玉女煎加减治疗。另外，患者4～5d未排大便，导致大肠有积热，胃与大肠相表里，大肠积热可循经上扰导致胃热，胃经与大肠经分别过上下齿中，胃热与大肠积热循经络上行可导致牙痛，故加火麻仁润肠通便，以消大肠积热。方中加升麻可清热解毒，宣发郁火，有“火郁发之”之意，又可引诸药上行，使药效直达病所。
4 小结
“百病皆生于气也”，机体气机升降紊乱，阴阳失去协调平衡，阴气不纳阳，阳气不入阴，从而导致失眠的发生。肝郁可导致火热、痰浊、水饮、阴虚、气血虚等，可进一步加重失眠。在当今社会快节奏、高压力的生活环境下，由心理压抑导致的肝气不疏现象较为普遍，此时治疗应注重调畅情志和疏肝理气，注重情绪及心理疏导，并随证兼以泻火、祛痰、化湿、养血、滋阴、安神等，标本兼顾。失眠是由多种因素导致的，在辨证治疗过程中需从多方面考虑，注重整体气机的协调平衡，体现中医整体观念。随着生物-心理-社会-环境医学模式的转变，对于疾病治疗的重心也逐渐从疾病本身转变为关注疾病与人的心理、社会生活环境并重[15]，故在治疗失眠的过程中，我们应该重视心理、环境因素对人们的影响，重视疏肝法在防治失眠中的运用。
来源：中国民间疗法 作者：李晓敏 康静 徐斗富 仪荣荣 牛金宁 张永康
山西中医药大学 山西省人民医院
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